邬丹丹 魏章洪
概 述
1982年澳大利亚学者Warren及Marshall发现幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori, HP).
HP感染已被公认与上胃肠道疾病的发病高度相关 。主要与慢性胃炎、消化性溃疡病、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤密切相关,研究发现根除HP能有效地控制消化性溃疡的发生和再发,使MALT淋巴瘤自行消退,儿童是对HP易感的高危人群,成人期HP的感染大多来源于儿童时期的感染;儿童感染HP不仅可导致慢性胃炎和消化性溃疡,近年来还发现HP与儿童缺铁性贫血、厌食、身材矮小及血小板减小等有关。
1.HP在儿童中的感染情况
HP在全球自然人群的感染率超过50%,但差异大.。发达国家感染率低,12岁以下儿童感染率为6%~11%。发展中国家5岁以下儿童HP感染率达50%以上。我国香港6~19岁儿童中HP感染率为13.1%,一些非洲国家甚至高达80~90%。根据我国上海、广州、郑州、济南流行病学调查资料显示,儿童HP感染率为14.72%~38.04%。
研究表明儿童HP感染率随年龄增加而增加,其感染上升模式有两类:
A、儿童期易感型:
儿童期为感染率剧增期,每年以3%~10%的速度逆增,至10岁有40%~60%的人受感染,以后速度减慢至每年0.5%~1%速度缓增。发展中国家多是如此。
B、感染均衡型:
感染率随年龄增加的速度在儿童和成年期基本一致,以每年0.5%~1%速度上升,以发达中国家为主。
2.HP感染率与下列因素密切相关
A.个人卫生及生活习惯。B。家庭居住条件。C。父母教育程度。D。家庭经济状况 E.父母、兄弟姐妹中是否有HP感染。
3.HP感染的诊断方法与评价
A.侵入性的检测方法:
①组织学检测 .②细菌培养 ③快速尿素酶试验 .④分子生物学技术
B非侵入性的检测方法:
①.血清学检测 ②.粪便抗原检测 ③13C/14C-尿素呼气试验等 ④基因芯片和蛋白芯片检测
HP的抗体检测:
HP感染的需经过一定时间(约1-3个月)才能产生抗体,而且即使HP成功根除,血清HP-IgG滴度在12~21月内降低仅20%,血清抗体水平还可维持阳性,故该法难友区分病人为现症感染还是过去感染。不能用于评价药物治疗后的效果,常用于临床流行病学调查。
检测抗体包括血液或尿液的Hp-IgG,血清Hp-IgM,血清HpVacA/Cag A -IgG其检测方法有ELISA,免疫斑点或金标法,HP免疫印迹法等。
14C/13C-尿素呼气试验(14C/13C-UBT)
14C是一种放射性同位素,具有一定的放射性,一旦被机体摄入,有可能对机体造成慢性的长期的内照射损伤。应避免孕妇和儿童使用。
13C尿素呼气试验:
13C是一种稳定的同位素,不具有放射性,对人体和环境均无任何危害,因此13C-UBT适用于所有年龄和类型的患者,包括孕妇和儿童。国外应用最小年龄为6个月[16],目前国内外广泛应用于临床,其敏感性和特异性均>95%,目前认为是诊断HP感染的最佳方法.该方法操作简便、快速、准确、无创、检测阳性可判定现症感染,故用于判定根治HP的效果及流行病学调查。 影响因素: 近期服用质子泵抑制剂,铋剂及抗生素可造成假阴性结果,因此对接受HP根除治疗的患者,应于停药4周后进行该项检查。
4、儿童HP感染的治疗
A、儿童是HP的易感人群。儿童HP感染根除治疗适应症:
1、幽门螺杆菌阳性疾病
2、消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)
3、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤
4、慢性胃炎伴消化不良症状
5、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂
6、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
7、长期服用质子泵抑制剂
8、胃癌家族史
9、计划长期服用NSAID(包括低剂量阿斯匹林)
10、不明原因的缺铁性贫血
11、特发性血小板减少性紫癜(ITP)
12、其他幽门螺杆菌相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病)
13、个人要求治疗
B、儿童HP感染治疗方案
a、选用抗HP药物时须考虑以下几点:
①HP根除率≥90%
②溃疡愈合迅速,症状消失快
③病人依从性好
④不易产生耐药
⑤疗程短,治疗简便;
b、过去标准三联:“鉍剂+阿莫西林+甲硝唑”,疗程长,HP根治率低,儿童有潜在危险。现在儿童常用以“PPI”为基础的三联方案。国内研究报道:采用“奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素”三联1-2周疗程的方法可达到92%~92.7%的HP根除率,明显优于过去标准三联的2~6周疗法(其HP根除率75%左右),并有疗程短、疗效高、耐药少、依从性好,HP根除率高等优点,研究认为PPI为基础的三联治疗方案是目前治疗儿童HP最安全和最理想的选择。
C、抗生素耐药及处理
HP对抗生素的耐药情况日益严重,耐药率逐年上升,而HP对抗生素耐药是导致HP根除治疗失败的主要原因。
成人全球抗生素耐药现状:
①克拉霉素5%~25%,
②甲硝唑(发展中国家为50%~80%)
③阿莫西林0~5%,
④四环素0~5%
克拉霉素单一用药的HP根除率为42~54%,其原发耐药率在很多地区已达到10%以上,而在根除治疗失败的病人中,其继发耐药率超过50%,且以发达国家和儿童常见。
对甲硝唑耐药更为普遍,多超过50%,且甲硝唑的胃肠道反应重,现儿童中较少使用。
阿莫西林是治疗HP感染的唯一β内酰胺类药物,20多年来,已广泛应用于抗HP治疗,但其耐药率仍非常低,一般为0~5%.
5、Hp感染根除的诊断标准
推荐首选非侵入性技术,在根除治疗结束至少4周后进行:
①13C尿素呼气试验阴性者
②单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者
③基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者