暴露并保护甲状旁腺在甲状腺癌手术中的应用

汪冬艳

【摘 要】目的：探讨暴露并保护甲状旁腺在甲状腺癌手术中的应用效果。方法：70例甲状腺癌患者按手术操作中是否进行暴露并保护甲状腺分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。对照组在手术中保留甲状腺后被膜，未暴露甲状旁腺，而观察组在手术中暴露并保护甲状旁腺，且保留其血供，术后观察比较两组甲状旁腺功能低下发生情况。结果：观察组术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生率分别为2.9%，明显低于对照组22.9%的发生率（P<0.05）。观察组无永久性甲状旁腺功能低下病例，对照组出现2例永久性甲状旁腺功能低下，但组间发生率比较无统计学差异（P>0.05）。结论：在甲状腺癌手术中暴露并保护甲状旁腺，可以有效降低患者术后甲状旁腺功能低下的发生率，临床上值得进一步研究。

【关键词】甲状腺癌；甲状旁腺；甲状旁腺功能低下

Application of exposing and protecting parathyroid glands in the thyroid cancer surgery

Wang Dongyan

Combine traditional Chinese and western medicine hospital in Jiangsu province Nanjing，210028

[Abstract]Objective： To investigate the application of exposing and protection parathyroid glands in the thyroid surgery. Methods： 70 cases of thyroid cancer were divided into 2 groups equally according the conduction of exposing and protecting parathyroid glands during the process of surgery. In the control group， the back capsule of thyroid was reserved and the parathyroid glands were not exposed. While in the observation group， the parathyroid glands were exposed and protected. Then the postoperative incidence of hypoparathyroidism in the two groups was observed and compared.Results：The postoperative incidence of transient hypoparathyroidism in the observation group was 2.9%， which was statistically lower than that of 22.9% in the control group （both P<0.05）. Theres no case of permanent hypoparathyroidism in the observation group and 2 cases of permanent hypoparathyroidism in the control group， which the incidence of postoperative permanent hypoparathyroidism was statistically same in the two groups （P>0.05）. Conclusion： In thyroid cancer surgery， exposing and protecting parathyroid glands can effectively lower the incidence of postoperative hypoparathyroidism.

[key words]Thyroid cancer； Parathyroid glands； Hypoparathyroidism

甲狀腺癌是临床上常见的头颈部恶性肿瘤，具有较高的发病率，相关数据显示该疾病的年发病率约为（0.5～10）/万，并呈现出逐渐上升的趋势[ 1 ]。临床上主要分为分化型、髓样癌及未分化癌，其中分化型甲状腺癌约占据90%以上，具有生长缓慢的特点[2]。目前，手术是分化型甲状腺癌的首选治疗方法，如果早期进行手术，患者的生存率可达到75%以上[3]。然而，术后会出现一系列并发症，其中甲状旁腺功能低下是常见的甲状腺癌术后严重并发症之一。对于永久性甲状旁腺功能低下患者，术后需要坚持钙剂及VitD的长期治疗，给患者带来了极大的负面影响[ 4 ]。因此，如何降低甲状腺癌术后甲状旁腺功能低下的发生一直是甲状腺癌手术关注的重要问题。本研究旨在探讨甲状腺癌手术过程中暴露并保护甲状旁腺对术后甲状旁腺功能低下发生率的影响，以期进一步提供相关临床证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2010年1月至2013年12月我科收治的行手术治疗的甲状腺癌患者共70例，按手术过程中是否暴露并保护甲状旁腺分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。纳入标准：①经病理学确诊为分化型甲状腺癌；②首次手术治疗；③术前血钙、血磷水平正常；④排除严重心肺、肝肾功能不全患者；⑤患者对手术方式均知情同意，自愿参与本研究。其中对照组男9例，女26例，年龄18～67岁，平均（45.6±8.7）岁；手术方式：单侧甲状腺叶和峡部切除以及V I区淋巴清扫11例，单侧甲状腺腺叶切除、对侧甲状腺叶大部分或次全切除以及VI区和转移侧II、III、IV、V区淋巴清扫16例，甲状腺叶全切除以及VI区和双侧II、III、IV、V区淋巴清扫8例。观察组男10例，女25例，年龄17～65岁，平均（46.5±7.6）岁；手术方式：单侧甲状腺叶和峡部切除以及VI区淋巴清扫13例，单侧甲状腺腺叶切除、对侧甲状腺叶大部分或次全切除以及VI区和转移侧II、III、IV、V区淋巴清扫15例，甲状腺叶全切除以及VI区和双侧II、III、IV、V区淋巴清扫7例。两组在性别比例、平均年龄及手术方式等基线资料比较大体一致，具有可比性。

1.2 方法

对照组在手术操作过程中未寻找暴露甲状旁腺，甲状腺充分暴露后，分别进行甲状腺上、下动脉在外科囊上的分支血管的结扎，保留甲状腺的后被膜，以达到保护甲状旁腺的目的。对照组在手术操作中暴露并保护甲状旁腺。当不能清晰分辨甲状旁腺和淋巴结，遇到甲状旁腺暴露困难时，可以切少量组织立即冰冻检查，也可以采用皮试针将体积约为0.1ml的美蓝由动脉分支的血管注入，如果表面血管着色，则确定为甲状旁腺，然后对其进行保护。

1.3 观察指标

术后第1d及第7d检查血钙和血磷，并且密切观察患者面部、手足麻木、抽搐等神经肌肉临床表现。甲状旁腺功能低下诊断标准：术后第1d血钙<2.1mmol/L、血磷>1.92mmol/L，且存在上述临床症状。对于这些患者，立即给予10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉输入，当临床症状缓解后给予钙片和VitD口服，第7d再复查血钙、血磷，恢复正常者为暂时性甲状旁腺功能低下，如果未恢复正常则给予钙片及VitD口服3个月，复查后仍未恢复正常且伴临床症状者为永久性甲状旁腺功能低下。

1.4 统计分析

采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验比较分析，以P<0.05为标准，具有统计学差异。

2 结果

术后甲状旁腺功能低下发生情况：观察组术后暂时性甲状旁腺功能低下发生率为2.9%，明显低于对照组22.9%的发生率（P<0.05）；观察组无永久性甲状旁腺功能低下病例，对照组出现2例永久性甲状旁腺功能低下，但组间发生率比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

3 讨论

甲状旁腺功能低下是甲状腺癌手术中常见的严重并发症之一，低血钙表现是其主要的临床表现，轻者可出现颜面部、四肢麻木，严重患者因血钙明显下降而出现严重肌肉抽搐，甚至危及生命[5]。因此，减少甲状腺癌手术患者术后甲状旁腺功能低下的发生具有重要的临床意义。

甲状旁腺是定位在甲状腺固有囊和筋膜鞘之间的较小内分泌腺，一般研究认为[6]，在手术过程中只要尽量做到甲状腺后被膜的完整性，而不进行甲状旁腺的暴露，术后出现甲状旁腺功能低下的风险也较低。然而，多数分化型甲状腺癌患者会出现粘连，在手术过程中进行甲状腺后被膜游离操作中，甲状旁腺被切除以及损伤其血供的可能性较大，因此，有必要对甲状旁腺进行暴露和保护。

本研究中发现，对于分化型甲状腺患者，与手术中未采取甲状旁腺暴露及保护组相比，采用甲状旁腺暴露及保护组患者术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生率显著降低，且减少了永久性甲状旁腺功能低下病例，结果表明，在分化型甲状腺癌手术中寻找暴露并保护甲状旁腺十分重要。而且，在进行甲状旁腺保护时需要时刻牢记一些注意事项，并在实际操作过程中尽量做到最优：①操作中紧贴甲状腺的真被膜仔细游离辨认甲状旁腺，动作宜轻柔，如果发生出血，应当避免盲目钳夹；②结扎血管时，仅仅结扎3级血管，否则会影响甲状旁腺的血液供应；③熟悉掌握甲状旁腺的具体解剖结构，并了解其变异规律，时刻警惕可疑结节，并加以辨认和保护。

综上所述，在甲状腺癌手术中暴露并保护甲状旁腺，可以有效降低患者术后甲状旁腺功能低下的发生率，临床上值得进一步研究。

参考文献

[1]Cobin R H， Gharib H. AACe /AAeS medical/surgical guidelines for clinical practice： management of thyroid carcinoma[J].endocr Pract，2001，7（3）：202-220.

[2]王志明，李新營，吕新生，等.甲状腺的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2002，11（5）：263-265.

[3]陆晔斌，王志明，孙维佳，等.甲状腺癌487例的手术方式及预后[J].广东医学，2010，31（5）：569-571.

[4]赵旭，罗福文，陈耀堂，等.甲状腺术后甲状旁腺功能低下的相关因素分析及对策[J].医学与哲学，2012，33（24）：18-19，27.

[5]晋庆波，吴国刚，刘吉盛，等.甲状腺术后甲状旁腺功能低下19例临床分析[J].中国医药导报，2008，5（13）：166-167.

[6]高兴强，赵德安，刘存山，骆献阳.甲状腺手术显露喉返神经保留甲状腺动脉[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2009，16（2）：85-87.