聚乳酸防粘连膜在 II区屈肌腱损伤修复中的临床应用

刘宇洲 劳杰*

经验交流

聚乳酸防粘连膜在 II区屈肌腱损伤修复中的临床应用

刘宇洲 劳杰*

目的观察可吸收性防粘连膜预防肌腱粘连的临床应用效果。方法对23例手部屈肌腱II区损伤修复后的患者随访，分为置膜组（A组）和对照组（B组），A组用粘克聚-DL-乳酸可吸收医用膜包绕肌腱缝合端，B组不放置防粘连膜，4～6周后均行主动屈伸指锻炼。采用 MRC（Medical Research Council）、TAM（Total Active Motion）、Strickland System和Buck-Gramcko System 4种评价方法对屈指深肌腱修复后的功能进行评定。结果术后随访时间1.5～12个月，平均3个月。在屈肌腱肌力MRC评定中，A组优良率为66.6%，B组优良率为58.3%；对于TAM评级，A组优良率为66.6%，B组优良率为50.0%；在Strickland评级中，A组优良率为80.0%，B组优良率为58.3%；在Buck-Gramcko系统评定中，A组优良率为86.7%，B组优良率为41.7%。前三项评级＞0.05；Buck-Gramcko系统评定中，＜0.05，A组和B组有统计学差异。结论 在II区屈肌腱损伤修复中，聚乳酸防粘连膜具有良好的预防肌腱粘连的作用。

肌腱断裂；聚乳酸膜；肌腱粘连

肌腱粘连是肌腱吻合术后最常见的并发症。II区内有指浅、深两条屈肌腱，位于指屈肌腱鞘内，血供差。因此，此区肌腱损伤手术处理难度较大，效果也差，亦称“无人区”[1]。2011年6月～2013年11月，我们对23例27条 II区屈肌腱损伤患者，分别采用单纯吻合术和吻合后包绕上海鼎华医械公司生产的粘克PDLLA(聚-DL-乳酸)可吸收性防粘连膜两种方法治疗，比较两者疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究一共23例病人，随机分为置膜组 (A组)和对照组 (B组)。A组13例15腱，男10例，女3例，年龄32±13.2(21～59岁)，其中急诊手术病人3例，平诊手术病人10例，受伤至手术的时间平均 (30±58.0)天 (2小时～7月)，其中拇指2例，示指6例，中指4例，环指2例，小指1例。B组10例12腱，男8例，女2例，年龄38±11.4岁 (22～58岁)，其中急诊手术病人6例，平诊手术病人4例，受伤至手术的时间平均13±23.6天(7天～2月)，其中拇指2例，示指5指，中指2例，环指1例，小指1例。在总共27条肌腱修复中，5条为屈肌腱缺损，无法直接吻合，利用掌长肌腱作移植修复，其余均为直接吻合修复。在总共的23例病患中，15例为刀切伤，6例为机器切割伤，2例为压砸伤。

1.2 手术方法

臂丛麻醉后，气囊止血带控制。手指掌侧Bruner切口，适当延长切口。根据腱鞘创口和肌腱损伤水平的关系决定腱鞘切开暴露方式。暴露屈指深浅肌腱的近、远侧断端，将屈指浅肌腱切除不予修复，以免发生深浅肌腱间的粘连。用4-0肌腱缝线对断裂的指深屈肌腱行改良 Kessler缝合。若肌腱缺损，则行掌长肌腱移植修复。

A组用粘克可吸收性防粘连膜妥贴包绕肌腱缝合处，并超过其近、远端各1cm。B组采用同法缝合后不用防粘连膜包绕。创面彻底止血。腱鞘的处理根据修复时机和损伤程度决定：早期修复，腱鞘创口较清洁、无缺损时予I期修复；对于延迟早期修复的患者腱鞘不予直接缝合修复。

术后两组均予背侧石膏托固定手和腕关节于屈曲位，4周后鼓励患者早期做主动及被动性屈伸功能锻炼。

1.3 功能评价方法

1.3.1 MRC(Medical Research Council)评价系统[2]，肌力≥M3视为恢复有效。

1.3.2 TAM(Total Active Motion)系统[3]。

等级TAM等同健侧TAM 优TAM＞75%健侧TAM TAM＞50%健侧TAM TAM＜50%健侧TAM 差良中

1.3.3 Strickland系统 (Modified)[4]。

分类 (DIP、PIP的活动度之和) 75～100° 50～74° 25～49° 0～24° 差等级优良中

1.3.4 Buck-Gramcko系统[5]。

末节指腹至远侧掌横纹的距离/关节屈曲角度之和0～1.5cm/≥200°6 1.5～4 cm/≥180°4 4～6 cm/≥150°2＞6 cm/＜150°0标准0～30° 3伸直缺陷角度31～50° 51～70°＞70≥160° TAM ≥140°≥120°＜120° 2 1 0 6 4 2 0等级 优14～15 良11～13 中7～10 差0～13

1.4 统计学处理

运用SPSS系统软件进行Fisher的精确检验，比较两组疗效的差异，＜0.05认为差异有显著性意义。

表1 A组与B组术后MRC对比

表2 A组与B组术后TAM对比

表3 A组与B组术后Strickland评级

2 结果

两组伤口均一期愈合，未出现感染。所有病例肌腱修复后均无再次断裂。术后随访时间(3±2.5)月(6周～1年)。两组屈肌腱修复后功能分别用MRC、TAMSystem、Strickland

表4 A组与B组术后Buck-Gramcko评级

由表1、2、3、4可得出，在屈肌腱肌力MRC评定中，A组优良率为66.6%，B组优良率为58.3%；对于TAM评级，A组优良率为66.6%，B组优良率为50.0%；在Strickland评级中，A组优良率为80.0%，B组优良率为58.3%；在Buck-Gramcko系统评定中，A组优良率为86.7%，B组优良率为41.7%.经X2检验，前三项评级值分别为0.706、0.452和0.398，均大于0.05，两组间无显著性差异。在Buck-Gramcko系统评定中，P=0.037，＜0.05，说明A组和B组有统计学差异。

3 讨论

肌腱损伤在手外伤中比较常见。II区内存在屈指深浅肌腱、腱鞘、滑车等细致结构，修复复杂，手术效果常常难以令人满意，术后肌腱粘连是导致功能恢复不良的主要原因。

肌腱愈合途径分内源性与外源性两种[6]，如营养供应充足、而吻合质量高，则主要为内源性愈合，肌腱与周围组织粘连少；吻合质量差，肌腱本身的血供不足，滑液系统破坏时，外源性愈合占优，肌腱周围形成粘连。内源性愈合为主时肌腱与周围组织发生粘连较少，外源性愈合占优时则粘连明显[7]。以往多采取手术松解粘连肌腱，以改善肌腱滑动能力，细致的手术操作和早期的功能锻炼可以减轻粘连，但不能完全预防粘连形成。采用物理隔膜将肌腱与周围组织分隔开来，能减轻粘连，有利于肌腱滑动功能的恢复，然而用自体筋膜防肌腱粘连会由于其与局部组织相融合，不能起到很好的隔膜作用[8]。硅胶膜由于其不降解，需二次手术取出，现已较少使用。透明质酸钠膜比透明质酸钠胶体在防肌腱粘连上有优势，但与聚-DL-乳酸膜相比，其在体内存在时间短，更易降解，肌腱比起前两者更易粘连。几丁糖膜与机体黏附性较差，且由于是生物膜，植入前期会出现原因不明的轻度炎症反应和异物反应。聚-DL-乳酸膜是高分子材料，生物相容性比几丁糖膜好，且降解时间与肌腱修复时间接近，是现在用于防止肌腱粘连的主要产品[9]。

粘克可吸收性防粘连膜由聚-DL-乳酸制成，为一种透明薄膜，具有良好的柔软性，对组织无损伤，具有微孔结构，因此具有优异的通透性，膜两边的组织可以进行营养物质的交换[10]，其有效的生物阻隔作用可达1月以上，能刺激机体形成“假鞘”，为肌腱滑动提供光滑的组织床；同时，在肌腱修复早期，膜与肌腱间会留有一定间隙，周围组织渗出的血液、组织液充满于内，不仅能为肌腱愈合提供丰富的营养，促进内源性愈合，还能有效阻断肌腱的外源性愈合，从而达到既不影响肌腱愈合，又能防止粘连发生的目的。

本研究采用MRC、TAM System、Strickland System和Buck-Gramcko System多种肌腱功能评定方法，尽管优良率上A组都高于B组，但前三项方法在统计学上肌腱功能恢复无明显统计学差异，仅Buck-Gramcko System评定两组间存在明显的统计学差异。原因有两点，一是该研究总体的样本量较少，单个数量的变化对2检验的结果影响就很大，需要通过扩大样本量来进一步进行统计分析。第二，Buck-Gramcko System综合了末节指腹至远侧掌横纹的距离/关节屈曲角度之和，伸直缺陷角度和TAM多项指标，该评定方法较MRC、TAM和Strickland System评价指标更精确和敏感，更易体现出两组间的统计学差异。Buck-Gramcko System的评价方法也有自身的缺点：该方法在操作时较复杂，且评价内容中缺少肌力这项重要指标，若要全面地对肌腱功能进行评估，Buck-Gramcko System和MRC Grading System需结合起来进行评定。

在各项评定指标中，A组的优良率均高于B组，且Buck-Gramcko System评定两组间存在明显的统计学差异，这说明了粘克可吸收性防粘连膜具有良好的预防肌腱粘连的作用。在以后的预防肌腱粘连研究中，我们需要扩大样本量，并增加NRS、DASH及病人满意度等主观评价指标[11]，以进一步更准确更全面地评价 II区屈肌腱损伤修复后的功能恢复情况。

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Clinical application of polylactic acid absorbable membrane in flexor tendon of II zone repair

Liu Yuzhou,Lao Jie.Department of Hand Surgery,the Huashan Hospital,200032,Shanghai,China

Objective To investigate the effect of polylactic acid absorbable membrane in prevention of tendon adhesion in clinical application.Methods Carry out a follow-up of 23 patients whose flexor tendons in II zone were injured and repaired.They were divided into 2 groups.Group A was an absorbable membrane group,and Group B was a control group.All of the patients were advised to do the exercises of extending and flexing fingers actively.The functional outcome of flexor tendons were evaluated by MRC（Medical Research Council）Grading System,TAM(Total Active Motion)System,Strickland System and Buck-Gramcko System.Results The average follow up period was 3 months (6weeks-1year).In MRC grading system,the effective rate was 66.6%in Group A,while 58.3%in Group B.In TAM system,the effective rates were 66.6%in Group A and50.0%in Group B respectively.In Strickland system,the effective rates were 80.0%in Group A and 58.3%in Group B respectively.In Buck-Gramcko system,the effective rate was 86.7% in Group A,while 41.7%in Group B.There was no statistical difference of effective rates between Group A and Group B in MRC,TAM and Strickland system,while a significant difference of effective rates appeared in Buck-Gramcko system.Conclusion Polylactic acid absorbable membrane has the effect of preventing flexor tendon adhesion in II zone.

Tendon rupture;Polylactic acid membrane;Tendon adhesion;

R318.08；R686.1

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.013

swgk2013-11-0253

刘宇州(1985-)男，博士在读。研究方向：肌腱损伤后粘连预防。

*[通讯作者]劳杰(1964-)男，教授，博导，主任医师。研究方向：显微外科，手外科。

2013-11-12)

华山医院手外科，上海200032