侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症的早期疗效观察

吴华荣 王会旺 吴占勇* 张连锁 徐伟坤 范会龙 蔡金生

论著·临床研究

侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症的早期疗效观察

吴华荣 王会旺 吴占勇* 张连锁 徐伟坤 范会龙 蔡金生

目的探讨经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症的临床疗效。方法2010年 2月～2011年7月，我院收治的12例青少年腰椎间盘突出症患者接受了经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗并获得随访。其中男8例，女4例；年龄12～20岁，平均14.6岁。比较手术前后Oswestry功能障碍指数 (Oswestry Disability Index,ODI)、下肢疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale,VAS)及术后12个月时Macnab评分对临床疗效进行分析。结果12例患者均获得随访，随访时间17～30个月，平均21.3个月。术后1周、3个月，6个月，12个月及末次随访时ODI指数、下肢疼痛VAS评分与术前相比均明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。按照Macnab评分标准，术后12个月时，优7例，良4例，可1例，优良率为91.7%(11/12)。结论经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症短期内能取得满意的临床疗效，其长期疗效及安全性有待进一步研究。

椎间孔镜；髓核摘除；射频消融；青少年；腰椎间盘突出症

青少年腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation,LDH)在临床上比较少见，其发生率为0.5%～6.8%[1]。青少年腰椎间盘髓核呈胶冻状，水分多，弹性大，经卧床休息、牵引、理疗等保守治疗，突出的椎间盘组织多可复位，所以大多青少年LDH经保守治疗即可治愈，但对于保守治疗无效的青少年LDH患者仍需手术治疗[2]。椎间盘切除术是治疗保守无效的青少年LDH的有效方法，但由于手术创伤较大，往往会造成术后腰椎不稳及顽固性下腰痛[3]。随着脊柱微创外科技术的发展，侧后路椎间孔镜下髓核摘除术在治疗退变性腰椎疾患方面也取得了令人满意的临床疗效[4-6]，但对于侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年腰椎间盘突出症的报道较少[7,8]，我科自2010年2月～2011年7月采用椎间孔镜技术治疗了12例青少年腰椎间盘突出症患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年2月～2011年7月，12例青少年LDH患者接受了经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术，男8例，女4例；年龄12～20岁，平均14.6岁；6例有明显的外伤史，1例有腰椎骶化，12例患者均无家族遗传史；包含型腰椎间盘突出8例，纤维环撕裂4例；12例患者病变节段均为单节段，其中L3∕41例，L4∕59例，L5∕S12例。

该组患者临床症状主要为顽固性腰痛伴下肢疼痛症状，经3个月以上正规保守治疗疼痛症状无明显缓解，腰椎MRI或CT显示有明显的腰椎间盘突出，排除腰椎感染、肿瘤、腰椎不稳及滑脱等其他腰椎疾患，腰椎CT上显示椎体后缘有骨块撕脱者也排除在外(图1)。查体常发现有腰部僵硬及脊柱侧弯，直腿抬高试验均为阳性。

1.2 手术方法

常规术前准备，患者俯卧位于手术台上，按照Yeung[5]介绍的方法确定进针点，用C臂X线机在标准正侧位透视下做如下画线：在正位透视下，沿棘突连线在背侧体表画一条后正中纵行线，再画一条经椎间隙中点平行于椎间隙的直线，此线在正位透视影像上平分椎间隙。在侧位透视下，经椎间隙中心画一条平行于椎间隙的直线，此线代表椎间隙相对于正位椎间隙平分线在头侧或尾侧的倾斜度。进针点为侧位椎间隙倾斜线与平行于正位椎间隙平分线的直线相交处，一般为椎旁旁开10～12cm处，但根据患者体型及病变间隙其具体长度应适当调整，穿刺针方向与身体冠状面成25～30°夹角 (图2)，用0.5%利多卡因逐层浸润麻醉。在C臂X线机引导下，以18号脊柱穿刺针穿抵病变椎间盘，针尖深度达到椎间盘后1/3。取出针芯，注入碘海醇和亚甲蓝9∶1混合溶液约2ml。透视下可见造影剂沿退变的椎间盘向周围渗漏并诱发疼痛(图3)。经穿刺针导入导丝，当导丝前端1～2cm进入纤维环后固定导丝拔出穿刺针。沿导丝放置逐级扩张套筒及工作通道，C臂X线机透视当工作通道末端位于椎间盘后1/3处时停止推进 (图4)。为减轻患者痛苦，在扩张套筒穿透纤维环时，给予0.5%利多卡因进行局部麻醉。安放脊柱内窥镜系统，可见蓝染的退变椎间盘组织，以专用髓核钳取出髓核组织，应用Surgi-MaxTM系统可控制射频发生装置，采用头端可屈伸和转向的双极射频电极对髓核组织进行消融。双极射频电极还可以起到很好的止血作用，可以清楚显示手术视野，同时头端可屈伸和转向双极射频电极还可以对纤维环裂隙内的肉芽组织及神经末梢进行消融，使纤维环收缩、成形。最后利用双极电极对纤维环开窗处进行热凝皱缩成形 (图 5、6)。用生理盐水经工作通道冲洗椎间隙，取出工作通道，缝合切口，敷料包扎，术毕。

图1 男，17岁，左下肢疼痛、麻木1年，加重3个月：a、b术前腰椎正侧位显示腰椎轻度侧弯；c、d腰椎MRI显示L4/5椎间盘突出；e腰椎CT显示椎间盘突出，无明显钙化；f术后腰椎MRI显示突出的椎间盘已被取出，神经根无明显受压

图2 根据Yeung和Tsou描述的方法确定穿刺针进针点，用C臂X线机在标准正位及侧位透视下做如下画线：在正位透视下，沿棘突连线在背侧画一条后正中线，再画一条经椎间隙中点平行于椎间隙的平分线；在侧位透视下，经椎间隙中心画一条平行于椎间隙的侧位线。进针点为侧位线与平行于正位椎间隙平分线的直线相交处，一般为椎旁旁开10～12cm处，但根据患者体型及病变间隙其具体长度应适当调整，针道方向与冠状位成25～30°夹角

图3 术中椎间造影显示L4/5椎间盘退变撕裂

图4 工作通道置入椎间隙，位于椎间盘后1/3处

图5 镜下视野：a椎间盘造影显示退变、突出的髓核组织被亚甲蓝染成蓝色；b用髓核钳切取退变的椎间盘组织；c利用头端可屈伸的双极电极对残留的髓核组织进行射频消融；d术后显示已将退变的髓核组织去除干净

图6 术中取出的蓝染的退变椎间盘组织

1.3 术后处理

术后当日即可进行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连，次日在腰围保护下逐步下床活动，腰围保护1个月，期间嘱患者加强腰背肌功能锻炼，术后1个月内避免提重物、久坐、腰部剧烈活动等。

1.4 疗效评价指标及随访情况

12例患者均获得随访，患者术后1周、3个月、6个月、12个月时来门诊复查，末次随访为电话通知门诊复查。疗效评价采用Oswestry功能障碍指数 (Oswestry Disability Index,ODI)、下肢疼痛VAS评分 (0～10分)及MacNab评分系统[9](优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰病人的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状无改善，需要进一步手术治疗)，对术后12个月时MacNab评分进行评估。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包 (SPSS公司，美国)进行统计学分析。采用配对 检验对手术前ODI指数及下肢疼痛的 VAS评分与术后1周、3个月、6个月、12个月以及末次随访时的ODI指数及下肢疼痛VAS评分进行比较分析，检验水准为双侧 =0.05。

2 结果

2.1 手术及随访情况

12例手术均顺利完成，手术时间为30～65分钟，平均48分钟；术中出血量8～20ml，平均13.5ml。所有患者均获得随访，随访时间17～30个月，平均21.3个月，术中及术后随访期间未发现手术相关并发症。

2.2 手术前后Oswestry功能障碍指数改善情况 (表1)

本组术前ODI指数为 (29.93±4.44)，术后1周ODI指数为 (7.44±3.16)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=30.210,P=0.000)；术后3个月 ODI指数为 (7.40±3.01)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=23.988,P=0.000)；术后6个月ODI指数为 (6.83±3.28)与术前相比明显降低，差异有统计学意义 (t=26.257,P=0.000)；术后12个月ODI指数为 (7.05±3.12)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=24.165,P=0.000)；末次随访时ODI指数为(6.89±2.78)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=27.016,P=0.000)。末次随访ODI指数较术后1周有减少趋势但差异无统计学意义 (t=1.500,P=0.162)。

2.3 手术前后下肢疼痛改善情况 (表1)

本组术前下肢疼痛VAS评分为 (4.91±1.16)，术后1周下肢疼痛VAS评分为(1.75±0.97)与术前相比明显降低，差异有统计学意义 (t=28.182,P=0.000)；术后3个月下肢疼痛 VAS评分为 (1.75±1.14)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=28.182,P=0.013)；术后6个月下肢疼痛VAS评分为 (1.58±1.08)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=23.452,P=0.000)；术后12个月下肢疼痛VAS评分为(1.67±1.07)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=24.893,P=0.005)；末次随访下肢疼痛 VAS评分为(1.50±1.09)与术前相比明显降低，差异有统计学意义(t=22.985,P=0.000)。末次随访下肢疼痛VAS评分较术后1周有减少趋势但差异无统计学意义 (t=1.915,P=0.082)。

表1 12例患者手术前、后ODI指数及下肢疼痛VAS评分（±s）

表1 12例患者手术前、后ODI指数及下肢疼痛VAS评分（±s）

术前ODI指数VAS评分 4.91±1.16 29.93±4.447.44±3.16 1.75±0.97术后1周 术后3个月7.40±3.01 1.75±1.14 1.58±1.08术后6个月 术后12个月7.05±3.12 6.83±3.28 1.67±1.07末次随访6.89±2.78 1.50±1.09

2.4 优良率

按照MacNab评分标准，术后12个月时，优7例，良4例，可1例，优良率为91.7%(11/12)。

3 讨论

青少年腰椎间盘突出症 (Lumbar disc herniation,LDH)在临床上比较少见，其发生率仅为 0.5%～6.8%[1]。青少年LDH的病因目前尚不完全清楚，虽然有报道与椎间盘的退变有关，但大多数文献报道青少年 LDH 与创伤有关[10,11]，患者往往有剧烈运动、外伤史或有提重物史，此外青少年LDH还与家族遗传史及脊柱先天性发育异常有关。青少年椎间盘髓核组织成胶冻状，水分多，弹性大，经卧床休息、牵引、理疗等保守治疗，突出的椎间盘髓核组织多可复位，因此对于无纤维环破裂的青少年LDH患者大多经保守治疗即可治愈。但对于保守治疗无效、症状逐渐加重或有纤维环破裂的青少年LDH患者仍需手术治疗[2]。开放手术由于对脊柱后方组织的破坏性较大，往往会造成腰椎不稳及术后顽固性下腰痛[3]，对于青少年来说，保留其脊柱结构的稳定性对其具有更大的临床意义。这也是很多医师对手术治疗青少年LDH持有否定态度主要原因。随着微创外科技术的发展，经皮化学溶核术、经皮椎间盘内激光减压术、后路椎间盘镜技术及侧后路经椎间孔脊柱内窥镜下髓核摘除术在青少年LDH的治疗中也有了一定的应用，而且总体疗效令人满意[7,8,12,13]。我们采用经椎间孔脊柱内窥镜下髓核摘除术治疗了12例青少年LDH患者，术后随访17～30个月，平均21.3个月，术后ODI指数及下肢疼痛VAS评分与术前相比均明显降低，差异有统计学意义，按照Macnab评分标准，末次随访时其优良率为91.7%，与文献报道一致[7]。

经椎间孔脊柱内窥镜下髓核摘除术采用局部麻醉方式，患者在整个手术过程中保持清醒状态，当穿刺针或工作套筒刺激或挤压神经根时，患者会感到坐骨神经疼痛症状，可及时将信息反馈给术者，结合术中透视情况，术者可及时调整穿刺方向避开神经，具有较高的安全性。

青少年腰椎发育尚未成熟，腰椎后部结构对腰椎的稳定性起着十分重要的作用，并且青少年的活动量较大，保持完整的脊柱后部结构非常重要。经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术经后外椎间孔入路，采用逐级扩张软组织的方式建立工作通道，最大限度的降低了对周围软组织的损伤。工作通道经椎间孔放置于目标区域，整个手术过程不会破坏脊柱骨性结构，在很大程度上维持了脊柱的稳定性，保护了脊柱的生物力学功能，出现术后腰椎不稳及术后下腰痛的风险较低。患者脊柱稳定性破坏较小，术后24小时即可带腰围下床活动，早期即能进行功能康复锻炼。

术中应用亚甲蓝对椎间盘组织进行染色，亚甲蓝可选择性将退变的髓核组织染成蓝色，而正常的髓核组织则不被染色，在内窥镜视野下可选择性的切除蓝染的退变组织[4]，尽可能保留正常的髓核组织，以促进椎间盘的修复及保持脊柱的稳定性。机械性切除部分椎间盘组织后，椎间盘内压力可明显下降，以促进突出的椎间盘组织回缩。青少年腰椎间盘组织弹性较好，其回缩效果比成人更加明显。利用射频消融可进一步减低椎间盘内的压力，促进纤维环的回缩，此外射频消融还可以促进纤维环的愈合及修复[14]。术中持续生理盐水灌洗可将椎间盘内的炎性介质及残留的退变组织冲出，对缓解症状也起到了很好的作用。由于青少年脊柱退变不明显，无明显的椎管及神经根管狭窄，侧隐窝较大，术中无需行神经根管扩大术，只需解除椎间盘组织等软组织的压迫即可达到神经减压的目的，术后症状可明显缓解。

青少年椎间盘组织韧性大，髓核钳单次钳夹出的椎间盘组织往往有限，术中需反复进行取出操作，对于钳取困难的椎间盘组织可利用双极电极对髓核组织进行射频消融，尽量将退变的椎间盘组织去除。与成人相比，经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术在治疗青少年腰椎间盘突出症过程中取出的椎间盘组织数量较少，但在我们的研究中发现术中椎间盘取出量与临床疗效及复发率并无明显相关性，与此前文献报道一致。[15]术中只需将突出退变的椎间盘组织去除即可。经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术最常见的并发症为术后神经支配区域感觉减退或过敏即“日光烧灼综合征”，可能与术中挤压或刺激神经出口根有关，其发生率为5%～15%，大多经保守治疗即可治愈[4]。我们的研究中尚无此并发症的发生，可能与青少年腰椎退变不明显，上、下关节突无明显增生，对椎间孔形状影响较小，术中无需行椎间孔成形即可将工作通道放置于目标区域，对出口根的刺激较小有关。

经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗青少年LDH具有创伤小、安全性高、恢复快的优点，短期内能取得满意的临床疗效，为青少年LDH的治疗提供了一个全新的选择。经皮侧后路椎间孔镜下髓核摘除术学习曲线比较陡峭，开展该技术应具备丰富的开放手术经验、熟悉脊柱解剖，经过规范的镜下操作培训后才能逐渐开展。此外，此项技术在青少年LDH治疗中的远期疗效及安全性也有待进一步的随访观察。

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消息.会讯

世界首例3D打印金属锁骨和肩胛骨植入手术在西京医院成功实施

近日，西安第四军医大学西京骨科医院骨肿瘤科郭征教授带领的团队，采用金属3D打印技术制备出与患者锁骨和肩胛骨完全一致的钛合金假体，并成功植入骨肿瘤患者体内，成为肩胛带不定形骨重建的世界首次应用，标志着3D打印个体化金属骨骼修复技术的进一步成熟。与传统个体化假体制备技术比较，锁骨、肩胛骨等不定形骨的3D打印个体化钛合金假体具有匹配性高，功能及外形满意；多孔设计石骨及软组织附着长入率高；弹性模量降低，减少应力遮挡并发症；产品质量稳定，精确度高；制备周期短，大幅降低费用等优势。作为中华医学会医学工程学分会数字骨科学组副组长，郭征教授带领的团队在该领域已经进行了多年的研发工作，前期研究成果在 Biomaterials等杂志上发表并获得3项国家发明专利授权，形成了脊柱椎间融合器、股骨头支撑棒和骨肿瘤个体化假体3D打印系列产品，目前正进行产品检测和临床验证工作。

消息来源：丁香园

Primary results of posterolateral endoscopic excision for adolescent lumbar disc herniation

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of the posterolateral endoscopic lumbar discectomy(PELD) for adolescent lumbar disc herniation.MethodsFrom February 2010to July 2011,12consecutive adolescent patients who underwent PELD for lumbar disc herniation,including 8 males and 4 females with an average age of 14.6years(range, 12 to 20).The results were evaluated according pre-and post-operative Oswestry Disability Index(ODI)and low limp pain visual analogue scale(VAS).The Macban score was also evaluated at 12 months after the operative.ResultsThe average follow-up duration was 21.3months with a range of 17 to 30 months.The preoperative ODI was（29.93±4.44）, ODI at postoperative 1 week,3 months,6 months,12 months and final follow-up were（7.44±3.16）,（7.40±3.01）,（6.83±3.28）,（7.05±3.12）,（6.89±2.78）respectively.The postoperative ODI decreased significantly compared with that preoperative.The VAS of preoperative low limp pain was 4.91±1.16,VAS at postoperative 1 week,3,6,12 months and final follow-up were（1.75±0.97）,（1.75±1.14）,（1.58±1.08）,（1.67±1.07）,（1.50±1.09）respectively.The post perative low limp pain VAS decreased significantly compared with that preoperative.The evaluation of Macnab score at 12months after operative were excellent in7 patients,good in4,fair in 1,suggesting an effective rate of91.7%(11/12).ConclusionPosterolateral endoscopic lumbar discectomy provides a new choice for adolescent lumbar herniation.It can give satisfactory clinical outcomes during a short-term follow-up,but the long term clinical outcomes and the safety remains unknown.

Transforaminal endoscopic; Lumbar discectomy; Radiofrequency ablation; Adolescent; Lumbar disc herniation

R683

B

吴华荣(1969-)男，硕士研究生，副主任医师，研究方向:脊柱外科。

*[通讯作者]吴占勇(1964-)男，教授，硕士生导师，主任医师。研究方向:脊柱外科学。

2013-08-24)

冀中能源邢台矿业集团总医院骨科，河北邢台 054000