颈部淋巴结超声分析及活检对非小细胞肺癌患者手术决策的价值

李 敏，梁朝阳，郭俊唐，马永富，杨公政,2，周 亮,3，任明仕，刘 阳

1解放军总医院 胸外科，北京 100853；2山东省宁阳县第一人民医院 胸外科，山东泰安 271400；3河北邢台第三人民医院 胸外科，河北邢台 054000；4河北邢台民政总医院 胸外科，河北邢台 054000

颈部淋巴结超声分析及活检对非小细胞肺癌患者手术决策的价值

李 敏1，梁朝阳1，郭俊唐1，马永富1，杨公政1,2，周 亮1,3，任明仕4，刘 阳1

1解放军总医院 胸外科，北京 100853；2山东省宁阳县第一人民医院 胸外科，山东泰安 271400；3河北邢台第三人民医院 胸外科，河北邢台 054000；4河北邢台民政总医院 胸外科，河北邢台 054000

目的 分析非小细胞肺癌伴颈部淋巴结肿大患者术前超声引导下穿刺活检对手术决策的价值及声像特征。方法回顾性分析2011年5月- 2013年12月在解放军总医院住院拟行肺癌根治术、术前超声检查提示颈部淋巴结肿大诊断为恶性并建议穿刺活检的非小细胞肺癌患者64例，分析超声引导下穿刺活检的病理结果与肺部原发灶比较的恶性率；同时比较超声检查显示的淋巴结大小、血流丰富程度、皮髓质间界限清晰程度、有无淋巴门结构和病理良恶性之间的关系。结果经淋巴结穿刺病理证实的颈部淋巴结恶性率为81.2%，其中转移性腺癌30例，鳞癌18例，淋巴瘤4例，炎性增生12例；癌性淋巴结平均直径(2.1±0.6) cm，血流信号丰富率为57%，皮髓质界限不清占43%，无淋巴门结构61%，癌性与炎性淋巴结在这4个方面差异均有明显统计学意义(P＜0.01)。结论术前颈部及锁骨上超声检查对明确非小细胞肺癌患者有无淋巴结转移及对患者术前病情评估具有重要临床意义。

肺癌；淋巴结；超声；活组织检查，针吸；病理学

外科手术仍是治疗早-中期非小细胞肺癌的最有效方式之一。目前按照国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2007年版最新肺癌TNM分期指南：同侧或对侧锁骨上淋巴结出现转移的患者N分期定义为N3，临床分期为Ⅲb期，该期患者由于单纯手术远期效果不理想常被认为不适合手术；而早于该分期的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者往往能在手术治疗中获益[1]。因此术前对颈部及锁骨上淋巴结有无癌性转移的界定具有重要意义。本研究通过回顾性分析我院64例经超声检查提示颈部及锁骨上淋巴结大小或血流异常并行穿刺病理活检的患者，将病理结果与肺部原发灶及超声诊断指标对照，对术前超声引导下穿刺活检对于非小细胞肺癌伴颈部淋巴结肿大患者的诊断价值及声像特征进行探讨。

资料和方法

1 资料 选择2011年5月- 2013年12月在解放军总医院住院拟行肺癌根治术的患者64例，年龄38 ～ 71(51±4.2)岁，男性43例，女性21例，所有患者术前超声检查均提示颈部或锁骨上淋巴结肿大并建议行超声引导下颈部淋巴结穿刺活检；患者肺部原发病灶术前均有穿刺或气管镜病理，其中鳞癌26例，腺癌34例，淋巴瘤4例。

2 淋巴结活检 采用SIEMENS 9L4型彩色多普勒超声诊断仪，患者采取平卧位，头转向健侧，颈部暴露，沿下颌角、锁骨上角、枕后角及胸锁乳突肌前缘按顺序进行彩色多普勒超声扫描，探寻可疑淋巴结并行超声引导下穿刺活检，最后将切割槽内组织芯取出后浸泡于10%甲醛溶液中固定后送病理检查。所有操作要求严格无菌，术后常规口服抗生素3 d预防感染。

3 数据收集 收集患者的淋巴结穿刺病理结果、淋巴结最大直径、血流丰富程度、皮髓质间界限清晰程度、有无淋巴门结构、肺部原发肿瘤类型等进行分析。

4 统计学方法 采用SPSS20.0软件，鳞癌与腺癌淋巴结统归为癌性淋巴结分类，淋巴瘤性淋巴结与炎性淋巴结仍独立分类，癌性、淋巴瘤性及炎性3组类型的淋巴结直径比较采用原始数据F检验，3组间率的比较采用CHISS-Scheffé法进行多个率的两两比较。

结 果

1 淋巴结穿刺与肺原发灶活检结果比较 64例颈部肿大淋巴结病理结果显示腺癌30例，鳞癌18例，淋巴瘤4例，炎性12例，总体恶性率(鳞癌+腺癌+淋巴瘤)为81.2%，提示NSCLC患者颈部肿大淋巴结恶性程度较高。见表1。

2 手术患者术后病理及疗效分析 本研究中64例颈部淋巴结肿大患者经超声引导下穿刺病理确诊为转移而无手术适应证52例(鳞癌18例，腺癌30例，淋巴瘤4例)。共有12例(鳞癌8例，腺癌4例)患者接受手术治疗，术后最终病理结果与术前肺原发灶活检病理结果均一致，12例最后诊断的临床分期中Ⅰa期2例、Ⅰb期4例、Ⅱa期3例、Ⅱb期2例、Ⅲa期1例；截止2013年12月，12例术后常规复查血液学及影像学检查均未见转移及复发，手术效果良好。

3 超声声像特征分析 癌性、淋巴瘤、炎性3种不同病理类型淋巴结平均直径依次为(2.1±0.6) cm，(1.7±0.2) cm，(1.2±0.4) cm，3组间直径比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。恶性淋巴结(癌性+淋巴瘤)血流信号丰富率为57.8%，皮髓质界限不清占43.8%，淋巴门结构消失阳性率64.1%；良性淋巴结血流信号丰富率为21.9%，皮髓质界限不清占4.7%，淋巴门结构消失阳性率12.5%；良性与恶性淋巴结在血流信号丰富率、皮髓质界限不清率、淋巴门结构消失率3方面比较差异均有统计学意义(P＜0.01)(表2)，3种不同病理类型淋巴结的超声血流以及病理图像见图1。

4 ROC分析 将颈部淋巴结超声诊断常用的4种最重要参考指标绘制成ROC曲线图，具体如图2；可以看出淋巴结直径大小、皮髓质分界、淋巴门有无对判断淋巴结的良恶性诊断价值较高，3种参考指标的曲线下面积分别为0.80、0.77、0.76，血流信号丰富程度对淋巴结的定性诊断相对前3种指标诊断效能略低，曲线下面积为0.67。

表1 64例NSCLC患者颈部肿大淋巴结穿刺病理结果与肺部原发灶活检对比Tab. 1 Acupuncture and biopsy outcomes in 64 NSCLC patients with cervical lymph node enlargement

表2 不同病理类型增大淋巴结的超声表现统计Tab .2 Ultrasonography parameters of different pathological types of lymph nodes

图 1 不同病理类型淋巴结超声及病理表现 A： 癌性(鳞)； B： 淋巴瘤； C： 炎性； 1： 超声图像； 2： 血流图像； 3： 病理图片Fig. 1 Cancerous (squamous) (A), lymphomatous (B), infammatory (C) lymph nodes 1: US image; 2: blood image; 3: pathology image

图 2 4种超声指标诊断淋巴结良恶性的ROC曲线图Fig. 2 ROC curves for 4 different US indexes in diagnosis of malignant lymph nodes

讨 论

NSCLC患者术前颈部超声检查是一种经济、高效且便捷的对颈部及锁骨上淋巴结病变的检查方式，有助于良恶性淋巴结鉴别诊断，逐渐成为肺癌患者入院后术前检查的常规内容[2-3]。胸外科医生在工作中常可见患者术前超声检查提示颈部及锁骨上淋巴结大小及血流信号异常的情况，而体积增大及血流异常的淋巴结受肿瘤转移浸润的可能性会大大增加，但究竟淋巴结的这些改变在多大的程度上出现变异才会和恶性浸润高度相关，目前还缺乏结论统一的相关临床研究及报道[4-5]。因此超声引导下的穿刺活检成为明确淋巴结性质的重要方法，但其本身有创、病理回报周期长且操作复杂。因此本研究对非小细胞肺癌伴颈部淋巴结肿大患者术前超声引导下穿刺活检的病理结果与肺部原发灶病理结果进行对照，同时分析不同病理类型淋巴结的超声表现。

正常状态的淋巴结较小，直径一般＜0.8 cm，表面光滑与周围组织无粘连，一般在查体时无法触及，无压痛。颈部及锁骨上淋巴结肿大是临床上最为常见的淋巴结肿大病症之一，多因淋巴回流部位病变侵及淋巴结引起肿大，主要原因包括：1)炎症；2)原发性、继发性结核；3)恶性淋巴瘤；4)转移性恶性肿瘤[6]。肿大淋巴结的定性诊断对确定治疗方案、疗效的评估和肿瘤进展的监控均有一定的临床意义[4,7]。NSCLC患者淋巴结转移具有多发性及跳跃性特点，是影响肺癌治疗效果及术后生存的重要因素[8]。结果显示本研究64例行颈部淋巴结穿刺活检的病例中总体恶性率为81.2%，说明术前颈部超声检查提示淋巴结肿大时应高度怀疑转移。并非所有肿大淋巴结均为癌性转移导致，良、恶性淋巴结之间具有不同的声像学表现。本研究数据显示：癌性淋巴结直径平均为(2.1±0.6) cm，血流信号丰富率57.8%，皮髓质界限不清占43.8%，淋巴门结构消失率64.1%。因此临床中术前颈部超声检查提示淋巴结增大并且存在异常血流分布或伴有淋巴结结构异常时，则应高度怀疑转移可能而不应贸然手术。反之，如果肿大淋巴结皮髓质结构清晰，淋巴门结构明确说明恶性可能性较小，条件不具备或PET等检查无高代谢提示时可考虑手术。本研究中ROC曲线结果提示淋巴结直径大小、皮髓质分界、淋巴门有无对淋巴结的恶性诊断价值较高，因此胸外科医生可以重点关注超声回报结论中这3项指标结论，同时参考血流信息综合判断是否进一步行穿刺活检。本研究中64例颈部淋巴结肿大患者中经超声引导下穿刺病理确诊为转移无手术适应证52例，另有12例(鳞癌8例，腺癌4例)患者接受手术治疗且术后最终病理结果与术前肺原发灶活检病理结果均一致，12例患者最后诊断的临床分期中Ⅰa期2例，Ⅰb期4例，Ⅱa期3例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。所有患者临床分期均＜Ⅲb期，说明术前超声检查对NSCLC伴颈部淋巴结肿大患者的手术决策具有重要指导意义。就超声下淋巴结的血流表象而言，通常认为肿大的良性淋巴结可见从淋巴结门发出枝杈状彩色丰富血流信号；恶性淋巴结的血管多呈粗细不均，血管形态、走行不定，常常受压移位，多呈混合血流型、边缘型血流[9-14]。本研究仅从血流丰富率研究，因此ROC曲线下面积较小，估计与未系统进行血流形态分析有关。由于穿刺活检采取的是一种随机取样方式，对异常淋巴结穿刺随机取活体组织1 ～ 3条，因此存在抽样误差的可能，而恶性肿瘤的微转移灶一般位于淋巴结的边缘窦内，这种肿瘤细胞在淋巴结内的分布呈偏态性不均一分布，有可能使穿刺获得的组织存在假阴性[15]。另外，对于早期受肿瘤转移浸润的淋巴结处于微转移状态时，如何对极少量的肿瘤成分进行可靠的检测也值得研究[16-17]。

综上所述，在非小细胞肺癌患者术前检查提示颈部淋巴结异常时行超声引导下穿刺活检具有较高的阳性检出率，其操作简便、创伤小，结果可靠[18-19]，胸外科医生应当高度重视NSCLC患者术前颈部超声检查结论，当超声检查提示有淋巴结增大，有皮髓质界限不清、淋巴门结构消失以及血流异常特征的NSCLC患者应进行更全面的术前评估，必要时穿刺活检或PET-CT检查明确诊断，明确肿瘤的全身转移情况，科学合理地进行术前病情评估并严格把握手术适应证，从而使更多类似患者受益。

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Role of cervical lymph node ultrasound analysis and biopsy in deciding surgery for non-small cell lung cancer

LI Min1, LIANG Chao-yang1, GUO Jun-tang1, MA Yong-fu1, YANG Gong-zheng1,2, ZHOU Liang1,3, REN Ming-shi4, LIU Yang1
1Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Ningyang No.1 People's Hospital, Tai'an 271400, Shandong Province, China;3Department of Thoracic Surgery, Xingtai No.3 People's Hospital, Xingtai 054000, Hebei Province, China;4Department of Thoracic Surgery, Xingtai Minzheng General Hospital, Xingtai 054000, Hebei Province, China

LIU Yang. Email：liuyangthoracic301@163.com

ObjectiveTo analyze the role of ultrasound-guided biopsy in diagnosis of non-small cell lung cancer (NSCLC）patients with cervical lymph node enlargement.MethodsClinical data about 64 NSCLC patients with cervical or supraclavicular lymph node enlargement admitted to Chinese PLA General Hospital from May 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. Biopsy findings and malignancy of primary foci were compared. The relation between lymph node size, blood flow, boundaries between cortex and medulla, lymph door structure, benign or malignant lesion was analyzed.ResultsThe incidence of malignant cervical lymph nodes was 81.2%. Of the 64 patients, 30 were diagnosed with adenocarcinoma, 18 were diagnosed with squamous cell carcinoma, 4 were diagnosed with lymphoma, and 12 were diagnosed with infammatory hyperplasia. The average diameter of cancerous lymph nodes was 2.1±0.6 cm. The positive blood fow signals accounted for 57%, unclear boundaries between cortex and medulla accounted for 43%, and lymph door-free structure accounted for 61% (P＜0.01).ConclusionCervical and supraclavicular ultrasonography plays an important role in diagnosis of preoperative lymph node metastasis and assessment of the postoperative condition in NSCLC patients.

lung cancer; ultrasonography; biopsy, needle; pathology

R 734.2

A

2095-5227(2014)07-0680-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.010

时间：2014-03-17 10:12

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140317.1012.003.html

2013-12-30

李敏，男，在读硕士，医师。研究方向：胸外科。Email：CCCPUSA01@163.com；共同第一作者：梁朝阳，男，博士，主任医师。研究方向：胸外科。Email：Chaoyangliang301@sina.com

刘阳，男，博士，主任医师，主任。Email：liuyangthoracic301@163.com