MRI在宫颈癌的应用进展

欧阳汉，余小多

宫颈癌是女性较常见恶性肿瘤之一，治疗前分期决定肿瘤的治疗策略，并与肿瘤预后密切相关，因此早期检出病变及分期对临床治疗至关重要。根治性手术治疗只适用于Ⅰ～ⅡA期的宫颈癌患者，中晚期患者则以同步放化疗为主要治疗手段。同时，在治疗前及治疗早期预测疗效，可针对可能出现不同疗效的肿瘤制定个体化的治疗及随诊方案，在最大限度消灭肿瘤组织的同时，尽可能地保护正常的结构和功能，最终达到提高患者生存质量及延长生存时间的目的。

在各种影像学检查中，MRI是宫颈癌最佳的影像学检查方法［1-2］，具有极高的软组织分辨力，能够准确地提供病变及周围结构的形态学信息，其分期准确性在各种影像方法中最高。

目前有关宫颈癌MRI的研究已逐步由传统的诊断、鉴别诊断向疗效及预后评估方面拓展，为临床个体化治疗提供更多信息。

MRI在宫颈癌中的应用研究状况

1.MRI对宫颈癌诊断的价值

常规的MRI能较好的显示宫颈癌的形态、大小、信号变化特点，从而有助于肿瘤性质的判断，尤其是对内生性宫颈癌，可让这类临床检查难以明确诊断区域的肿瘤得到明确的诊断。DWI上宫颈癌则多呈扩散受限明显的肿瘤，在MRI上表现为明显高于周围宫颈结构的高信号结节或肿物，有助于发现和检出比较小的肿瘤。DCE-MRI显示宫颈癌早期即明显强化，强化程度一般高于周围正常宫颈基质，达峰时间在注射对比剂后30～60s，随后对比剂逐渐廓清，与宫颈基质的持续强化相比，延迟期肿瘤明显低于正常宫颈基质，使肿瘤得以清楚显示。

与正常组织相比，肿瘤的表观扩散系数（ADC）值减低，多个研究显示宫颈鳞癌的平均ADC 值为（0.88±0.13）×10-3～（1.110±0.175）×10-3mm2／s，与正常宫颈ADC值有显著性差异［3-7］；而采用阴道内线圈测得T1b期宫颈癌ADC 值（0.757×10-3mm2／s）显著低于宫颈上皮内瘤样病变（CIN）及正常宫颈上皮的ADC值（分别为1.291×10-3和1.331×10-3mm2／s）［8］。有研究提示ADC值在鳞癌与腺癌间的差异有统计学意义，且ADC值与病理分级呈负相关，即ADC值越低，肿瘤恶性程度越高［9］。

MRS在宫颈癌的研究及应用较少。离体研究显示胆碱复合物（Cho）、肌酸（Cr）、甘油三酯-CH2、CH3峰及其比值在宫颈癌中均显著高于正常组织［10-12］。在体研究显示甘油三酯-CH2、CH3峰在侵袭性宫颈癌、CIN 及正常组中有显著差异，以甘油三酯-CH2的诊断准确性最高［11］。

2.MRI对宫颈癌分期的价值

在MRI各序列中，T1WI增强扫描及T2WI是评价宫颈癌分期的主要序列［2，13-14］，其中T2WI对宫颈癌诊断敏感度为75%～92%，T1WI增强扫描对ⅠA 以上期别宫颈癌诊断敏感度达95%［13］，且对比信噪比更高，有利于显示体积较小的宫颈癌病灶。在高场强MR 设备T2WI序列上，1mm 层厚3D 各向同性序列及重建图像观察优于既往5mm 层厚的多方向扫描序列［14］。

宫旁侵犯是判断肿瘤≥ⅡB期的标准及决定手术还是放化疗的依据。T2WI显示肿瘤周围完整的低信号残留宫颈基质环是宫旁侵犯的可靠征象，阴性预测值达94%～100%［15-16］。同时，DCE-MRI早期高信号病变周围环绕完整低信号基质环及增强晚期病变周围强化的基质环均提示宫旁无侵犯［17］。相反，宫旁侵犯表现为宫颈基质环局部中断，被肿瘤组织取代。肿瘤体积较大或浸润性生长时，瘤床或宫颈基质水肿、增厚、合并周围炎症等，在T2WI上亦表现为高信号，与病变难区分，而DCEMRI有助于两者的鉴别。

阴道侵犯表现为T2WI上低信号的阴道壁被高信号的肿瘤取代。外生型肿瘤突入阴道可造成假阳性，阴道内注入对比剂有助于区分宫颈与阴道穹窿，提高诊断符合率［18］。

肿瘤与膀胱及直肠间脂肪间隙的完整可作为直肠、膀胱受侵的可靠排除征象。如肿瘤组织突入膀胱或直肠腔内、在DCE-MRI上各期信号均与肿瘤主体一致，均提示膀胱或直肠受侵。

淋巴结转移：一般采用直径1cm 作为判断转移淋巴结的标准。淋巴结内坏死区及环形强化可作为淋巴结转移的特异性征象，阳性预测值可达100%［19］。DWI的ADC 值及应用特异性对比剂超顺磁性氧化铁超微颗粒（USPIO）亦有助于淋巴结转移的诊断［20］。

3.MRI对宫颈癌的疗效预测及预后评估

MRI分子成像的技术进步，使对组织的评估由解剖形态发展至活体组织功能状态。DCE-MRI采用定量或半定量数学模型计算，能近似地反映组织微循环灌注信息，间接显示缺血、乏氧情况，而DWI及ADC 值通过水分子扩散程度的定量评估，间接反映肿瘤细胞密度及坏死、液化情况，对肿瘤疗效和预后均具有一定的价值。

DCE-MRI：对于行放化疗的宫颈癌，肿瘤的放疗敏感性与肿瘤细胞的含氧量密切相关，在乏氧状态下肿瘤细胞易出现放疗抗拒。DCE-MRI显示治疗前肿瘤强化明显的区域，局部血供丰富，微循环灌注及含氧量较高，病理上主要由丰富的癌细胞构成，对放疗敏感；而灌注低的区域病理上为纤维组织内散在癌细胞构成，容易出现放疗抗拒。在各灌注参数中，半定量参数中达峰时间、平均斜率、最大强化斜率、廓清率与定量参数中容量转移常数对宫颈癌的疗效和预后具有肯定的预测价值。

放化疗早期DCE-MRI参数亦对疗效预测有一定作用。有研究发现治疗早期（2.0～2.5周）时，DCE-MRI的SI5%≥2.05者，其原发肿瘤控制率明显增高；放疗早期（20～22Gy）灌注水平上升的病例，其肿瘤复发率显著降低，且放疗早期肿瘤灌注水平上升可能导致放疗敏感性增加［21-22］。

而对于行手术治疗的宫颈癌而言，血流灌注丰富的肿瘤组织更易出现周围组织侵犯及淋巴结转移，预后反而不佳。因此需要注意，肿瘤组织的血流灌注及乏氧情况对不同临床治疗方式下的患者预后，可能产生截然相反的影响。

DWI：肿瘤组织内缺血、坏死时，细胞间隙扩大、水分子含量增加，ADC值升高，同时亦导致肿瘤乏氧和放疗抗拒，因此，ADC值与肿瘤的乏氧程度呈正相关。放、化疗前肿瘤平均ADC值较高者其治疗效果较差［7］。在放疗过程中肿瘤缩小、缺血、坏死，使细胞外间隙增加，ADC 值升高，对宫颈癌放化疗的系列研究显示，治疗后肿瘤完全缓解者ADC 值显著升高，而在部分缓解或肿瘤残留者变化不大［4，23］，因而ADC值的变化有可能作为预测及早期评价疗效的指标［24］。

MRS：对宫颈癌术前新辅助化疗患者的MRS研究显示，化疗前后MRS谱线中均可观察到Cho峰、脂峰（-CH2、-CH3）及2ppm 峰；其中化疗后CH2峰值较化疗前显著性降低，提示该指标能够反映肿瘤组织化疗后的分子代谢变化状态，可能有助于疗效的监测［25］。此外，放疗过程中肿瘤的凋亡细胞密度与脂峰（-CH2、-CH3）、尤其是CH2／CH3的比值有很好的相关性，因此MRS可以通过评估细胞的凋亡活动反映治疗效果［26］。

宫颈癌MRI专题研究的简评

本系列研究中涉及MRI平扫及增强在宫颈癌分期研究中的价值、DWI在宫颈癌同步放化疗短期疗效预测的价值、DWI在区分正常宫颈、宫颈癌和放疗后宫颈组织的价值、多b 值DWI在不同病理分型宫颈癌中的价值、DCE-MRI在宫颈癌同步放化疗中疗效预测的价值，内容基本涵盖了宫颈癌相关研究的重点，对于指导宫颈癌临床诊断、疗效监测、疗效预测有重要的意义。

孙赛花等［27］重点研究对比MRI平扫和增强对于宫颈癌分期的价值，初步研究结果表明虽然MRI增强比平扫在宫颈癌分期中准确性更高，但统计学无差异，主要的原因可能和入组的病例以Ⅰ、Ⅱ期为主，而II期以上的病例数较少，增强序列对于宫颈癌分期的价值无法完整体现，这也是本研究存在的缺憾和局限性。

张洁等［28］的研究探讨了多b值双指数模型扩散加权成像与宫颈癌病理学特征的关系，让我们初步了解其相关参数在宫颈癌不同病理类型和不同分化程度的表现特点，对于部分无法取得准确病理的患者提供了一些诊断新思路。

余小多等［29-30］采用DCE-MRI和DWI分别对宫颈鳞癌同步放化疗疗效进行疗效预测和短期预后预测。研究表明治疗前DCE-MRI半定量参数能够在一定程度上预测宫颈鳞癌治疗结束时的疗效，而治疗前宫颈癌的ADCmean有助于预测肿瘤同步放化疗的短期预后，其结果有助于临床实施肿瘤个体化精确治疗，能够为临床实施个体化治疗及随诊提供帮助。

王立侠等［31］采用DWI区分正常宫颈、宫颈癌和放疗后宫颈组织。研究表明DWI能够区分宫颈癌组织和正常子宫颈，可用于宫颈癌治疗前的评价，对于提高宫颈癌的分期准确性有重要意义。而能够显示放疗后宫颈组织的改变对于监测肿瘤复发有重要意义。虽然本系列专题研究从不同的角度对MRI在宫颈癌的分期、诊断及放化疗疗效评估方面进行了有益的探讨，但尚存在一些缺陷，期望在未来更深入的研究中获得解决。

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