基于患者体验的我国公立医院社会治理及其路径分析

■ 王一琳 方鹏骞

基于患者体验的我国公立医院社会治理及其路径分析

■ 王一琳①方鹏骞①

患者体验 公立医院 社会组织 社会治理

目的：通过调查患者对公立医院监督效果等方面的看法，结合现今政策要求，探究公立医院改革中的社会治理路径。方法:采取抽样调查与典型调查相结合方法，以问卷形式对581名医院内门诊患者及住院患者进行调查。结果：超过1/3的患者对公立医院多方面的监督效果存在不满；绝大多数（90.9%）患者认为应当加大对公立医院的社会治理力度；患者希望社会组织参与公立医院监管。结论：积极引入社会组织对公立医院进行监管；转变政府职能，克服社会参与治理的困难，逐步实现公立医院从政府单一监管到多元监管模式的转变。

Author’s address：College of Medicine and Health Management， Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan， 430030，Hubei Province，PRC

公立医院历来主要由政府进行监管。政府既是公立医院的所有者又是管理者，这种多重角色极易导致政府管办职能不分，直接影响公立医院的监管效果。即使政府可以做到管办分开，其弊端仍难以避免。政府与社会在公立医院的监管方面立场对立，关注方面必然存在差别。所以从社会角度来看，单一政府监管尚不能对公立医院进行全方位、有效地监管。

2010年2月，原卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中指出，要建立社会多方参与的监督制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用，加强医疗行业协会（学会）在公立医院自律管理监督中的作用，以加强医疗质量管理和保障患者权益。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用抽样调查与典型调查相结合的方法，依据地理位置、经济发展以及公立医院监管状况，采用国家统计局地区分组方法，在我国东部、中部、西部地区分别选取一个具有国家公立医院试点城市的省份作为调查地区，每省选择一个国家公立医院改革试点的地级市和一个经济发展水平中等的地级市作为现场调研的样本地区。按此方法，位于东部的广东省选取深圳市、珠海市，位于中部的湖北省选取荆门市、鄂州市，位于西部的广西省选取南宁市。每个样本市抽取三级医院和二级医院各一家，共对581名门诊患者及住院患者进行现场问卷调查。

1.2 统计方法

数据经EpiData双录入，使用SPSS17.0进行数据分析，运用描述性统计获取患者人群分布特点及对公立医院监督现状的满意程度等；运用卡方检验对不同年龄、不同收入、不同医疗保险形式下的患者，针对是否有必要对公立医院加强社会监督及有无必要成立“患者保护协会”进行差异分析。

2 结果

2.1 患者人口学特征

本次调查采取现场一对一形式对患者进行问卷形式调查，发放问卷600份（住院患者与门诊患者各300份），回收问卷595份，其中有效问卷共581份，有效回收率为97.6%。患者人口学特征见表1。

2.2 对患者对政府监管公立医院效果的满意度分析

患者在“对我国目前政府监管公立医院的效果是否满意”这一项上，认为“非常满意”的患者占8.8%，“满意”占7.8%，“一般”占45.8%，“不满意”占30.2%，“非常不满意”占6.4%,另有1%的系统缺失。由此看出，有超过1/3（36.6%）的患者对政府监管公立医院的效果不满意。患者不满意的方面集中在“医疗服务质量监督”“医疗费用控制”及“医务人员医德医风建设”这3项（表2），其中医疗服务质量及医务人员医德医风建设等涉及患者权益的方面，均为政府监管的薄弱环节。

2.3 患者对加强公立医院社会治理的看法

2.3.1 患者对是否要加强公立医院社会监督的看法。患者在被问及“您认为是否有必要加强公立医院社会监督力量”时，认为有必要占90.9%，没有必要仅有4.8%。由此看出，绝大部分患者认为有必要加强公立医院的社会监督力量。在进一步调查“那些方面需要大力依靠社会监督力量”时，选项集中于医疗服务质量监督、医疗费用控制及医务人员医德医风建设。

2.3.2 对患者加强公立医院社会监管的需求，是否会受对公立医院政府监管效果的看法及患者对当前医患关系看法的影响分析。将患者对加强社会公立医院社会监管的看法设为因变量Y，将患者对政府监管效果的看法及对当前医患关系看法设为因变量，分别为X1和X2，并且猜想X1与X2会对Y有影响，如当患者对政府监监管效果满意度越低，则对加强社会监管的需求越强。对其进行二分类logistic回归分析，结果得出X1与X2的偏回归系数分别为0.029和0.085，并且各自的P值分别为0.921和0.843，均明显大于0.05，故由回归得出的结果不具有统计学意义，即X1与X2对Y的影响微乎其微。该结果与预想结果并不一致，可能的原因一是患者虽然对政府的监管效果存在不满，但还是对政府监管比较信任，二是可能认为社会组织的监督效力比较低。

表1 患者人口学特征统计表

表2 患者对加强公立医院社会监督力量的看法

表3 患者对公立医院监督组织的监督行为信任程度评分

2.4 患者对社会组织参与公立医院监督治理的看法协会”，故针对基本资料中的性别、年龄、文化程度、收入情况及医疗保险形式分别进行了卡方检验，其中仅有文化程度具有统计学意义（P＜0.05）。整体趋势基本上为患者的文化程度越低，对成立“患者保护协会”的需求就越高。

现以患者保护协会为例，对患者的认知分析。（1）患者对成立“患者保护协会”的看法。我国当前医疗体系缺乏有效的患者权益保护机制，在医疗纠纷中患者一方处于整体弱势。据调查显示，被调查者中大多数（73.5%）患者希望成立“患者保护协会”，不希望仅占5.8%，16.5%患者认为无所谓。（2）不同患者对“患者保护协会”的需求差异分析。考虑到不同的因素可能会影响到患者是否希望成立“患者保护

2.5 患者对第三方医疗评价机构的认知程度

对评分结果进行均值统计（满分10分），其中患者保护协会、第三方医疗评鉴机构以及卫生行政部门的分数明显高于其他3项。通过观察均值的偏度，负值越大越偏右，由此可以推得以下6个监督组织的得分集中区域。二者结合而看，患者对公立医院各监督组织的信任程度差异明显，且患者更加信任第三方医疗质量评鉴机构对公立医院进行监督，如表3。

3 讨论与建议

3.1 关注患者感受是探究公立医院监管模式的重要环节

对公立医院监督模式进行改革，要通过更多元、更有效的监督形式对医疗服务等方面进行监督[1]。在我国，政府是公立医院的主要监督主体，监督形式单一，这也就直接导致了多部门政府监管行为重叠、投入不足等弊端[2]。政府主要关注医院正常高效运营以及效益的实现，力求保护国有资产不受损害，患者则更加关注医疗安全及医疗服务质量等方面。

患者的认知在一定程度上可以代表社会观点，提示政府监管存在哪些薄弱之处。如在调查中问及患者“对公立医院哪些方面的监督效果不满意”时，回答具有很明显的倾向性，可能提示为政府管理较为薄弱的环节。所以在公立医院监督模式改革的探究中，患者认知必须引起关注。

3.2 引入第三方评价模式机构对公立医院进行社会监管

目前我国公立医院监督一直采用管办不分、政监合一模式[3]，这种模式并没有起到有效地约束与监督。

3.2.1 第三方评价具有独特优势。（1）评价组织实施者独立于受评价单位，有利于提高评估全过程的公正性和说服力；（2）第三方评价大多依托具有人才和学术优势的专业团体，在选择评价主体、处理评价数据、制定评价指标、判断评价结果方面更具专业性，能够提高评价的科学和可信水平[4]。第三方评价模式是医疗机构评价的必然趋势，也是实现“政事分开”实现体制改革的一个重要的突破口[5]。

3.2.2 借鉴国外先进经验，完善第三方评价机制。由于我国公立医院尚处在变革期，在探索社会治理路径方面，有必要借鉴其他国家较为成熟的发展经验。目前，国际上已有多个国家的公立医院得到了有效的社会治理，如美国的卫生保健组织联合鉴定组织（JCAHO)[6]。JCAHO独立于政府，属于非营利性民间组织，通过对医疗质量等方面进行评价对医院展开第三方评价监督。其规范化的运营，使其得到了美国甚至国际卫生领域的广泛认可。所以将第三方评价规范化，是形成长效稳定评价机制的重要方面。

3.3 多元监督模式路径分析

3.3.1 积极转变政府职能。目前政府与社会组织之间的功能边界不清晰、角色定位不明确，政府力量过于强大，挤压了社会组织的生存空间。若要加强社会监督力量，就必须转变政府职能，规定好二者之间的责任范围。随着建设“服务型政府”理念提出，在卫生领域内，“服务型政府”意味着政府应当更加注重实现服务提供方式的多元化，将部分权力下放到可靠的社会组织手中，充分发挥社会组织的作用，改变以往政府对公立医院全面管理状态，构建政府-医院-社会的良好互动模式。

3.3.2 政府部门要大力支持和鼓励社会力量进入公立医院监管体制。传统的医疗卫生体制“政事不分、管办不分”的弊端，导致对医疗行业和医疗质量监管的缺位、越位和不到位[7]。社会力量的参与可以对公立医院的监管起到补充和完善作用，所以要鼓励社会力量的广泛参与。

3.3.3 克服社会参与治理困难。社会组织的介入对公立医院监管模式的转变起着十分重要作用，但也存在不少问题：（1）公信度不高，社会监管难以发挥作用。由于欠缺发展经验，国家对社会组织的法制化管理程度不高，致使社会组织的监管行为认可度不高，其效力难以发挥。（2）社会监管主体素质难以保障，非营利性社会组织尤其明显。（3）无法保障稳定资金支持使其正常运营，社会组织资金大部分为社会捐赠得来，具有不稳定性。

政府承担着在社会组织介入之初对其进行扶持责任，如承担部分组织费用、联系专业人员对组织进行定期指导，以及实施将社会评价纳入医院绩效考核等措施鼓励公立医院接纳社会组织的监督和管理等，为社会力量进入创造良好环境。

3.3.4 规范社会治理，促使成熟的社会组织群体形成。只有当社会组织发展到比较成熟的阶段时，公立医院的监督和治理才有可能实现由政府强制向社会强制转变[8]。在这些组织或机构达到类似美国JACHO的地位而形成良性运作后，政府才能真正减少干预。

维护公益性和调动积极性是公立医院改革的根本方向。公立医院作为公益性单位，承担着维护健康公平与效率职责，不仅要接受政府的外部监管，完善自身治理机制建设，而且要接受社会组织的外部治理，与政府部门、社会组织形成良好的互动合作关系，构建和谐的政府-医院-社会互动模式。

[1] 季国忠,陈亦江.第三方评价是大势所趋[J].中国医院院长,2009(18):25.

[2] 邹婧睿,张文斌.我国公立医院政府监管职能分析[J].医学与社会,2012,25(5):38-41.

[3] 邹婧睿,方鹏骞. 我国公立医院多元监督模式的构建[J].中华医院管理杂志,2012,32(4):1-3.

[4] 孙丁,李幼平,周荣乐,等.从国内外医院质量评审体系对比看中国医院评审改革[J].中国西部科技,2006(17):1-4.

[5] 高欢.构建我国第三方医疗机构评价组织的研究[D].华中科技大学同济医学院公共卫生学院，2011:27-28.

[6] JCAHO. Champions of Quality in Health Care[M].Greenwich Publishing Group,Inc,2001.

[7] 董四平,马丽平,梁铭会.第三方医疗质量监管体系的探索与实践:基于海南省医院评鉴中心的研究[J].中国卫生质量管理,2011,18(6):9-12.

[8] 陆韬宏.我国医疗机构评审工作的发展设想[J].卫生经济研究,2008(8):5-7.

Analysis of Social Governance of Public Hospitals Path Based on Patients Experience

WANG Yilin, FANG Pengqian// Chinese Hospitals. -2014,18(10):24-26

patients experience; public hospitals; social organization;social governance

Objective:Through the investigation of aspects of public hospital patients experience effects of supervision,and combined with the current policy requirements, explore public hospital governance of social reform path.Methods: Take a sample survey with a typical method of combining the survey to 581 doctors questionnaire on outpatient and inpatient hospital investigation.Results:More than a third of patients with a wide range of oversight of public hospitals effect discontent; vast majority (90.9%) patients that should increase the intensity of social governance of public hospitals;Patients want to participate in a public hospital regulation of social organizations.Conclusion:Actively introduce social organization for public hospital regulation; transformation of government functions, to overcome the difficulties involved in community governance, public hospitals gradually to changes in government regulation from a single multi-regulatory model.

2014-04-15](责任编辑 王远美)

湖北省医学领军人才工程（鄂卫通[2013]9号）

①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430030 湖北省武汉市口区航空路13号

方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长，教授，博士生导师

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn