B超引导经皮肝穿刺置管联合无水酒精硬化治疗肝囊肿52例

谢贵林 许根兔 周 敏

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

B超引导经皮肝穿刺置管联合无水酒精硬化治疗肝囊肿52例

谢贵林 许根兔 周 敏

（绍兴第二医院，浙江绍兴 312000）

目的探讨B超引导下经皮肝穿刺置管引流联合无水酒精硬化治疗肝囊肿的疗效。方法回顾性分析52肝囊肿患者行经皮肝囊肿穿刺置管引流并注射无水乙醇硬化治疗。结果痊愈31例（59.6%），显效15例（28.8%），有效6例（11.5%）。5例术后出现轻微腹部胀痛，予止痛输液对症处理24小时内腹痛均消失，1例多囊肝患者术后出现高热，给予抗感染、护肝、补液等治疗后1周治愈。回访无复发病例。结论B超引导下经皮肝穿刺置管引流联合无水酒精硬化治疗肝囊肿疗效确切，微创，复发率低，值得推广。

肝囊肿；硬化；置管引流

肝囊肿是临床常见的肝脏良性病变。单纯的肝脏小囊肿不会引起任何临床不适症状及肝脏功能的损害，随着囊肿体积的增大（长径＞5cm）可出现肝囊肿压迫肝脏、胃、膈肌等临近器官，患者会感到上腹部饱胀、右上腹疼痛，恶心或胸闷等不适症状，常常需要治疗［1］。极少数可因囊肿出血破裂而出现急腹症等并发症。本文选择2011年1月～2014年4月在B超引导下肝囊肿穿刺置管引流联合无水乙醇硬化治疗肝囊肿52例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例中单发囊肿40例，多发肝囊肿12例，均经B超和腹部CT确诊。纳入标准：肝囊肿，囊肿长径＞5cm并有临床不适症状者，或仅囊肿长径＞10cm者。排除标准：凝血谱明显异常；心电图明显异常；恶性肿瘤。其中男15例，女37例，年龄47～92岁，平均（64.7±5.8）岁，其中有上腹部饱胀、隐痛、恶心不适共13例，均无明显酒精过敏史。囊肿最长径为5.0～21.0cm。对于多囊肝患者，仅处理较大的单个囊肿。

1.2 治疗方法 通过B超确定肝囊肿大小及周围临近器官关系，选择最佳穿刺点及穿刺路径（上覆＞2cm正常肝组织针头入肝囊肿）并行皮肤标记。常规消毒铺巾后予以2%利多卡因5mL局部麻醉，用无菌塑料套包裹B超探头，局部涂抹已消毒的耦合剂，超声引导下套管针快速经皮经肝刺入囊腔内，囊腔内置入COOK公司的750引流导管，抽出囊液10mL行常规生化检查，接引流袋引流囊液，第2天无明显囊液引流出后，视不同患者情况缓慢注入无水乙醇20～150mL，B超探查囊肿重新膨胀，并询问患者有无不适，夹管囊肿内留置无水酒精15～20分钟，放开引流管。观察患者引流袋内引流坏死组织情况及患者临床症状体征变化情况，当患者引流管内无明显液体流出后，复查B超及腹部CT评估，拔除引流管，一般拔管时间为2～3天。本组资料最长拔管时间1周，创口消毒包扎。术后应用抗生素抗感染治疗。

1.3 评价标准 痊愈：临床症状消失，肝囊肿完全消失；显效：临床症状大部分消失，肝囊肿长径缩小≥2／3；有效：临床症状有所减轻，肝囊肿长径缩小≥1／3；无效：临床症状减轻不明显，肝囊肿长径缩小＜1／3。

2 结 果

患者均一次穿刺置管成功，抽出无色或淡黄色液体。囊液送检未见癌细胞。患者随访6个月～1年，经临床疗效评价，痊愈31例（59.6%），显效15例（28.8%），有效6例（11.5%）。单发囊周和多发囊肿的术前和术后CT表现，详见图1～4。

图1 多囊肝，巨大囊肿术前CT表现。

图2 多囊肝，巨大囊肿术后6天CT表现。

图3 单发囊肿，术前CT表现。

图4 单发囊肿，术后3天CT表现。

3 讨 论

肝囊肿发病机制不清，多为先天性。多数患者无症状，常经体检经B超或CT发现。当囊肿过大，可出现腹胀、食欲差、恶心、呕吐和右上腹胀痛不适等症状，多囊肝可出现肝功能异常，甚至黄疸、门脉高压症。对长径≥5 cm或出现明显症状的肝囊肿应考虑治疗。肝囊肿的治疗包括抽吸硬化治疗、囊肿开窗术，包括囊肿在内的肝叶切除术等。传统的开腹手术治疗肝囊肿因创伤大，已逐渐被微创外科技术淘汰。Koffron等［2］认为针对年轻患者，行腹腔镜技术肝囊肿开窗去顶术是一种低复发率及微创的治疗方法。曾祥福等［3］认为经脐单孔腹腔镜下开窗引流术治疗先天性肝囊肿，手术操作略显困难，但对有美容需要的患者可以做到腹部无明显可视瘢痕。Kaneko等［4］认为对于位于肝脏前外侧部分（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳb，Ⅴ，Ⅵ）的肝囊肿目前采用腹腔镜开窗去顶术较易办到，但对于后上部分的肝囊肿（Ⅰ，Ⅳa，Ⅶ，Ⅷ）采取腹腔镜治疗存在操作视野困难，控制出血困难等问题，特别对于肝组织深面的肝囊肿的腹腔镜处理，有难以控制的出血或者胆管损伤［5－6］。2009年Han等［7］和Cho等［8］认为腹腔镜肝叶切除术是治疗肝囊肿的可行方法。虽然各种腹腔镜技术均相对安全、微创，但手术费用高昂，且同时存在囊肿内面因视角盲区囊壁细胞没有破坏，仍存在分泌功能，因此存在囊肿复发的问题。B超引导下经皮肝穿刺置管引流联合无水酒精硬化治疗肝囊肿目前被认为是临床一线治疗方法。研究发现，人体肝囊肿内注射硬化剂治疗2分钟就摧毁囊壁内皮屏障，内皮细胞发生水肿，随后发生脱落，30分钟内囊肿被膜血栓形成［9］。本组应用COOK公司的750引流导管，质地软，较容易固定，易有效控制无水乙醇注入剂量及作用时间，通过无水乙醇注入囊肿内后使囊壁上皮细胞水肿、坏死，使囊壁内产生粘连，从而缩小甚至闭合囊腔。但如果囊肿体积过大，注射无水乙醇量较少，不能有效对壁上皮细胞产生凝固性坏死的硬化治疗，囊肿内壁分布的分泌液体的腺上皮细胞会反复分泌囊液，囊肿容易复发。故作者认为有效治疗肝囊肿的关键是：（1）患者在可以耐受的情况下应该大剂量无水酒精充分盥洗囊肿壁；（2）术后充分引流囊液及坏死组织，防止坏死组织的存留导致感染及肝脓肿发生。

患者体温升高是无水酒精硬化治疗肝囊肿的常见并发症［10－11］，本文出现1例高热患者，可能与坏死组织过多、引流不畅导致囊肿被膜血栓形成、毒素吸收、患者体质敏感等多因素有关，经抗感染、补液等对症处理后体温逐渐正常，临床治愈。

本方法治疗肝囊肿，作者有以下体会：（1）穿刺必须一次成功进入囊腔，路径必需经过≥2cm正常肝组织；（2）置管成功后再行抽吸囊液及无水酒精注入，这样才能安全有效；（3）无水酒精个体化剂量及保留硬化时间可能与肝囊肿治疗效果有关，待进一步前瞻性双盲对照研究；（4）多囊肝患者一次性仅治疗一个较大囊肿，不建议2个以上囊肿同时治疗，术后包括肝脓肿、发热等不良反应风险增加，建议3个月后治疗第2个较大囊肿；（5）拔管前复查腹部B超或CT，以确定囊肿内壁引流充分。

［1］Sanchez H，Gagner M，Rossi R L，et al．Surgical management of nonparasitic cystic liver disease．Am J Surg，1991，161：113

［2］Koffron A，Geller D，Gamblin T C，et al．Laparoscopic liver surgery：Shifting the management of liver tumors．Hepatology，2006，44：1694

［3］曾祥福，盛瑶环，范琳峰，等．经脐单孔腹腔镜下开窗引流术治疗肝囊肿12例临床体会．中国内镜杂志，2012，（18）：1080

［4］Kaneko H，Takagi S，Otsuka Y，et al．Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma．Am J Surg，2005，189：190

［5］Morino M，De Giuli M，Festa V，et al．Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver．Indications and results．Ann Surg，1994，219：157

［6］Park J S，Han H S，Hwang D W，et al．Current status of laparoscopic liver resection in Korea．J Korean Med Sci，2012，27：767

［7］Han H S，Cho J Y，Yoon Y S．Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic locations．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16：427

［8］Cho J Y，Han H S，Yoon Y S，et al．Outcomes of laparoscopic liver resection for lesions located in the right side of the liver．Arch Surg，2009，144：25

［9］Ornisi C，Brotto M．Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy．Dermatol Surg，2007，33（10）：1250

［10］Yamamoto K，Sakaguchi H，Anai H，et al．Sclerotherapy for simple cysts with use of ethanolamine oleate：preliminary experience．Cardiovasc Intervent Radiol，2005，28（6）：751

［11］Nakaoka R，Das K，Kudo M，et al．Percutaneous aspiration and ethanolamine oleate sclerotherapy for sustained resolution of symptomatic polycystic liver disease：an initial experience．AJR Am J Roentgenol ，2009，193（6）：1540