试论医患诊疗关系内涵及其复合性质——对医疗服务合同说的质疑

刘德福，张清娥

（江西警察学院，江西 南昌 330100；中共江西省委党校文史部，江西 南昌 330000）

试论医患诊疗关系内涵及其复合性质
——对医疗服务合同说的质疑

刘德福，张清娥

（江西警察学院，江西 南昌 330100；中共江西省委党校文史部，江西 南昌 330000）

医患诊疗关系目前缺乏明确的法律规定，理论和实务将其定位为医疗服务合同关系。这种认识导致了普遍的社会认识错误，尤其是将医患各方的利益追求置于自身立场而使医患纠纷频繁发生并造成“医闹”乱象。实际上，医患诊疗关系属于复合型的社会服务关系，各方关注的价值是诊疗目标——救死扶伤、解除疾患与异常，这需要在认同医疗目标的个体特异性、医疗科技的有限性和医疗风险客观性的前提下，通过完善制度提升对医疗社会性、强制性、永久性的认识，设计合理的制度，减少医患纠纷并解决医闹现象。

医患诊疗关系；医患诊疗内容；特性；合同质疑

由于中国缺乏博弈的传统文化，金字塔式的权力观念通过“家国相通”的儒家文化和实践贯穿于中国漫长的历史，使得整个中国的社会进程基本是线型的。活在“当前”的中国人，“权利”通常是被赋予的而不是本来就拥有的，一旦发生权利受损，就需要指望官方做主讨回公道，于是将自主范畴的事项在心理上和行为取向上委附于他人，成为中国百姓立世的基础。即便在今天，这种处世哲学在广泛的社会问题上，仍然可以找到其源流。比如所有的资源归属于国家或者集体，而涉及普通民众个体利益时，该个体通常不能够成为法律或者规则上的一方，而是由政府及其延伸到社会的基层组织（村委会、居委会、社区，所在单位或者代表机构如工会、妇联等等）表达个体的利益，最好的例证就是土地房屋拆迁征用时候，村民、居民并不是一方主体，通常仅仅是客体或者是拆迁征用的工作对象。这种种具体现象的根源和实质可以归结为国家意志主义，或者专制。针对国家意志至上或者专制的社会现实状态，个体寻求维护利益的方式因此就变成具有强烈依赖国家权力的方式，上访就是其中之典型。

医药行业特别是医疗过程所形成的医患关系，本身并不是一种单纯的意志关系，而是具有复杂多变的动态风险分配和控制的复合关系。随着市场化节奏的加快，医疗服务的商业化已经是不争的事实。在城乡，各种不同类型的医疗机构遍布各方，治病救人、救死扶伤的同时，也隐藏着不少问题。其中因为规则的欠缺造成很多纠纷，成为社会公共问题。“医闹”就是治理规则欠缺的典型极端表现。

一、医患诊疗关系的实质追问

医患诊疗关系的实质究竟是什么性质？提出这个问题，也许大部分人会觉得很可笑。因为在市场经济条件下，人们向医院支付医疗费用就医，是购买医疗服务，明摆着医患诊疗就是合同关系，而且就是服务合同关系，与交钱到宾馆旅店住宿没有什么实质的不同。少数学者对医疗服务合同的内容及其法律调整做了总结和归纳，[1]主张医患关系就是合同关系的理论也认为：医患诊疗关系除了主体和形式结构要素与合同关系相近近似以外，在缔约过程、合同标的、合同内容、合同形式等实质内容方面，认为又具有诸多的特殊性。换句话说，目前学界认为医患诊疗关系就是医疗服务合同关系，但又抽走了服务合同的实质内容。也许问题的症结就在这里。

设定医患诊疗关系是服务合同关系，那么，根据合同法理，病患者及其亲属就有权利通过支付医疗费用买到符合要求的诊疗服务。换句话说，必须把病（伤）治好、抢救死者成功共和接到鲜活出生的胎儿，才符合就诊的预期目的。这个要求是任何合同相对人通过支付对价合理期待的利益。为此，在没有取得预期治疗效果的情况下，患者有权利拒绝支付费用，并认定治疗机构违约或者有医疗过错 （属于未全面履行义务或者无能力）；在治疗的病（伤、毒、异常）情发生恶化甚至死亡的情况下，病患者家属有权利怀疑诊疗机构有重大过错而要求赔偿，则完全是合同关系的应有之义。为此，发生医闹也就势所必然。

国内主流观点将医患诊疗关系认定为医疗服务合同关系，属于合同当事人私人自决的问题，是医患纠纷频繁发生并引发医闹的认识根源。

从经验观察，医患诊疗关系具有合同关系的外观，但如果由此认为医患诊疗关系就是医疗服务合同关系，则是一种常识性的误解。按照合同法理，合同必须有缔约过程，但是医患诊疗关系中，无论是医院还是病患者，都没有缔约的具体信息做基础。就医院而言，任何人只要来医院就诊，是没有权利拒绝的，包括一些报告请求的急救、急诊，医院更是必须无条件接受，缔约自由完全没有任何表现。就患者这边而言，医疗卫生行政管理部门按地域、行业、部门将诊疗分配给不同的医疗机构，患者没有选择其他诊疗机构的余地，也没有与定点医疗机构洽谈的过程，有的患者甚至不得不进入违背自身意愿的医院就诊，根本不存在合同关系所应当具有的缔约自由基础。

就医患诊疗关系的目标和医患双方的权利义务而言，也缺乏合同自由的表现。诊疗的目的是治疗病（伤、毒、异常）等个体性的要求，包括就医者本身和医疗机构，也难以确定诊疗的结果是否与双方的预期相符合，与合同关系所应当具备的合理价值预期、利益预期不相符合。

从医患诊疗过程来看，也没有体现合同关系自由约定的自觉性，病患者及其亲属自病患者进入医院以后，就失去了对诊疗过程以及结果的决定控制权，医疗过程及其费用完全是由诊疗机构决定的。医疗机构没有撤回、撤销“合约”的机会，病患者对于检查、检测、用医用药等诊疗过程也没有参与权和决定权。医院和患者之间根本不存在依据合同法享有的抗辩权和合同的解除权。

正由于以上原因，国内理论和实务处理上将医患诊疗关系解释为合同关系的同时，对究竟属于什么合同一直没有取得共识①关于医疗服务合同的类型归属，学界有服务合同说、承揽合同说、委托合同说、雇佣合同说、混合合同说等观点。目前没有一个能够自圆其说的。，这不是理论观点的分歧，而是“医患合同说”本身就是不成立的。

融资租赁也可以叫作金融租赁，也就是承租方依据自身需求，对出卖方及租赁设备进行选择，接着，出租方按照承租方的需求来购置相应的出租物，再出租给承租方[1]。在这种租赁模式下，因为设备都是有承租企业提供的，所以，出租人不需要对设备的使用性能、维修管理等各方面负责。融资租赁流程如图所示。在此流程下，若是承租方租赁的设备到期，可以停租。

二、医患诊疗关系的内涵限定

在经济市场化的社会进程中，医院在我国已经和正在被彻底的市场化裹挟着前进。这个过程对于整个社会来说，都是艰难的。目前，总的趋势和倾向是将医患关系简单化。由此生成并恶化了医患关系，“医闹”就是表征。实际上，医患关系具有复杂的结构和内容。

（一）医患关系的客观科学内涵

医学和医药、医疗，首先是一门科学和技术。医患诊疗关系，是医疗机构基于维护健康、救死扶伤、解除病痛或者异常而与病患者及其亲属而形成的一种社会服务关系。它不是单一的法律关系、思想意志关系、金钱物质经济关系，更不是单纯的合同关系。医患诊疗关系具有如下客观的科学内容：

1.医患诊疗关系首先是一种客观的事实关系

医患关系具有必然性，在人生的不同阶段，每个自然人必然形成或者参与某种医患关系中，这种关系是超过生命周期的，如孕产妇检查和用药，死亡后的遗体和及其脏器和医疗分离物的处理，有相当一部分人的生命周期要延伸到医疗周期以外。这种医患关系与生命周期同步甚至长于生命周期的现象，随着社会的发展具有上升的趋势。医患诊疗关系首先表现为事实关系，其内容是客观的，其表现是必然的，不以任何人的主观意志为转移。大部分情况下，其法律内涵并没有显示出来。

2.医患诊疗关系信息单边严重

患者或者潜在的患者对病症的信息把握不准，了解不全，对诊疗过程完全是被动的，有时甚至缺乏基本的信息接受能力和理解能力。这种状况有时候会恶化医患关系，同时也抵消诊疗效果。

3.医患诊疗关系个别化和动态化造成诊疗的不确定性风险

每一位到医疗机构就诊的患者，其病情（伤情、毒情或者异常）均会随着时间、温度、气候、环境以及心理融合生命过程而发生改变，其中大部分是医疗机构也难以控制的。虽然急救、急诊因为时间相对较短，变数较小，但同样具有不确定性。

4.疾病的医疗科学技术缺陷存在诊疗失败的概率

疾病、毒害和损伤以及患者非正常状态的偏离（如孕妇的胎位异常、胎儿异常）是诊疗的对象。而源自患者的非正常、非常规的现象，并不是现有医疗科学技术都具有成熟的解决方案。有时，特别的病例（伤、毒或者异常状态）甚至是前所未有的或者罕见的，这就意味着，这样的诊疗具有试验性质，其风险必定高于常规的诊疗。

（二）医患诊疗关系的社会内涵

以上这些医患关系的基础性内容，对医患关系的其他内容有着直接甚至决定性的影响，并从这些基础关系中延伸出医患关系的社会内容。包括但不限于以下几方面的内容：

1.医患诊疗关系中的精神内涵，主要是双方的意识、心理、情感内容

就诊的患者，其病（伤、毒、异）造成了其处于心理上相对软弱的局面，感知、情绪、意志和一切主观性的精神状态不同于正常人，作为医疗机构和诊疗的工作人员，一般对此有明确的认识，多半需要与病人进行心理上的沟通和安慰，表达医务人员对患者的专业关注。这是保障诊疗取得预期效果的一项基础工作。医疗人员在长期或者持续的接触病患者的同时，其精神面貌与一般工作状态下也会有一定的异常之处，加上病患者及其亲属将不良的情绪渲染甚至指责、辱骂诊疗护理人员，由此很容易出现心理隔阂、冲突和行为的偏颇，虽然医患双方并不愿意看到这种局面，实际上是经常发生的，诊疗方更需要注重诊疗过程中的心理沟通、精神因素的价值。实际上，心理上的认同和相容，是取得良好治疗效果很重要的环节，传统中医治疗很重要的环节就是精神辅助治疗。

2.医患诊疗关系中的道德伦理内容

医疗技术是与人打交道的科学技术，道德因素很浓厚，伦理特别是职业伦理的色彩很强，诊疗过程和诊疗结果对患者及其亲属而言非常重要，有时候涉及当事人重要的隐私和对患者心灵敏感的信息。所有的诊疗过程和信息必须从职业伦理的角度考虑对患者及其亲属的影响，这种职业伦理一般是通过职业医师的资格审查、职业年度审查审核和医疗机构日常的纪律约束以及职业管理、教育来完成。虽然相应的管理条例和管理规则对职业伦理都作出了规定，但是，诊疗过程中的具体贯彻和掌握，则需要诊疗人员的职业谨慎和注意①值得注意的一个社会问题是，法律上对注意义务缺乏分类规定，这是法律规则不够精细的表现。其实，注意义务有多个层面的要求。日常注意义务，职业注意义务、专业注意义务，专家注意义务，其间是有不同的法律地位和法律意义的，它们的强度、广度和深度是不同的。就医疗过程而言，至少应当在职业注意义务层面，护理人员、主治医生分别要坚持专业注意义务和专家注意义务。注意义务的标准，可以根据其所参与的具体工作环节和场景确定。部分学者是从专家责任来讨论这个问题的。。

3.医患诊疗关系的法律内容

虽然法律上的内容不是诊疗关系的主要内容，但是，在依靠规则进行管理的现代组织系统中，法律上的权利义务关系不得不上升为医患诊疗关系的重要内容。就医患诊疗的具体过程而言，医患双方的关系显示为交易关系，就是以合同为外观的诊疗服务关系，这就是目前将医患诊疗关系归结为“医疗服务合同关系”的主要原因。

医患诊疗关系的法律内容，目前理论、实务和制度是将医院与患者双方至于合同关系中。实际上，正如本文前面所分析的，医患诊疗不是合同关系，而是社会服务关系。医患双方不是合同关系，而是提供服务与接受服务并受规则监督的公用事业使用社会关系。是否尽责，不是由患者和治疗效果而是看治疗过程的科学、合理以及治疗过程是否符合相关的规则、规范等。最终页就是看是否有职业上的过错，是否尽到高度注意义务。

三、医患诊疗关系不是合同关系而是社会服务关系

法律追究程式化、标准化、规则化的同时，其效果就是简单化。这是大陆法系传统必然的代价。中国国内立法将这种简单化做到了极端，其表现就是对一时难以规范的社会关系纳入法律文本时，干脆就舍弃不予立法。这可以看做是中国式立法“愚化”社会的一种方式，也是中国权力模糊化、神秘化的一种表征。学者们怀着善良的动机，将医患诊疗关系解释为“医疗服务合同关系”，最高人民法院在没有法律规范条文依据的背景下，将医患纠纷关系归结为“医疗服务合同纠纷案件”②2001年1月1日生效的最高人民法院司法解释《民事案件案由的规定（试行）》将民事案件案由分为四部分54类300种，其中第一部分38类14种服务合同纠纷中，医疗服务合同列为第一种。，这条规定的适用，虽然对解决现实的纠纷和冲突有一定的作用，但是，这种解释的实际社会效果造成了认识上的误导，不仅掩盖了医患诊疗关系的实质，而且造成体制和机制引导错误和实务操作的认识失当。更严重的是，造成医患双方依据各自对合同关系的认知，坚持自身权益而难以在具体问题上形成一致的意见。于是纠纷迭起，冲突频发，而且愈演愈烈，“医闹”声势一浪高过一浪。

医患诊疗关系的属性，是医患关系本质的外化。合同关系的形式外观与医患诊疗关系确实有很多贴近之处，但不能由此就认定医患诊疗关系就是合同关系。医患诊疗关系实质是一种复合的社会服务关系。这种关系的价值基础是借助于社会综合力量救死扶伤，其价值目标是解除病痛与异常、维护（回复）健康。健康和生命是复杂的，从法理上说，任何人都无权通过合同转移健康权、生命权。如果说医患诊疗关系是“医疗服务合同”，则意味着通过合同将健康权和生命权转移给医院处置 （有时候病患者并不知情），这是有悖于法理的。将医患诊疗关系解释为合同关系的致命缺陷也就在于此。

医患诊疗关系是一种社会服务关系，其基本结构是社会组织管理、诊疗机构、病患、治疗成本。其中，社会组织管理是国家通过卫生行政管理、医药管理、收费管理、标准管理、资格资质管理、培训升迁管理、诊疗过程控制管理、诊疗统计、跟踪、评价、风险管理等管理制度和措施，以便最大限度地实现诊疗的目标和社会价值。诊疗机构就是实施疾患诊疗措施的各级各类医院、诊所、医疗所、卫生所、卫生院、治疗室、隔离室、隔离治疗所等；病患包括病、伤、毒、异及其综合体，治疗成本就是诊疗疾患所需要支付的社会平均成本。诊疗机构不是商业组织，而是社会服务单位，隶属于公用事业性质的组织体系，这也是医患诊疗关系不属于合同关系的重要原因。医患诊疗关系具有如下特征：

第一，医患诊疗关系具有人身特异性。医患诊疗关系针对人的生命健康展开，毫无疑问具有人身属性和人身权利的内容，而且其个别差异很悬殊。

第二，医患诊疗关系具有科学性。生命个体是自然人，治疗就是整个人的生命、健康和人体规律进行的科学和技术。

第三，医患诊疗关系具有风险性。这是由于诊疗对象的特异性、个别性和医药技术技术的有限性决定的。

第四，医患诊疗关系具有社会性。救死扶伤、回复健康，接触病痛和异常，是每个自然人最重要的价值，因此也是社会整体的最高价值，社会通过有组织的管理设立医疗机构，实现个体的最高利益和社会的最大利益。

第五，医患诊疗关系具有强制性。进入诊疗关系的当事人，包括管理者、医疗机构、病患者及其亲属，不得以任何借口和理由放弃对病患者的救治，除非有利于病患者健康利益，不得改变已经形成的医患关系。

第六，医患诊疗关系具有永久性。就社会整体而言，医患诊疗与人类社会同时存在，就个体而言，医患诊疗关系囊括了个体自然人的整个生命周期，具有永久性。

以上这些医患诊疗关系的属性表明，医患诊疗不是单一的法律关系，而是复合型的社会服务关系。其中病患的个别特异性、医疗科技有限性、治疗风险性等客观事实特征，是医患双方无从消减的，只能通过制度设计控制；而其社会性、强制性、永久性则是其社会特征，需要以具体的制度尤其是包括创新法律制度来调节。

医患诊疗关系在目前的法律系统中，难以用单一的标准衡量。我们不可以用服务合同去取代和简化医患诊疗关系，虽然可以用合同关系的法理去分析、辨识和处理个别医患诊疗关系中服务关系的权利义务，但不可以用“医疗服务合同关系”去取代医患诊疗关系。正如劳动关系不是纯粹的劳动合同关系一样。医患诊疗关系包含了医疗管理关系、医疗监督关系、医患（信托）服务关系①世界各国的医疗保障制度基本是一致的，是国家代表社会公众筹集医疗保障资金，分配给个体、家庭或者单位，委托医疗机构使用医保费用预防、治疗疾病和救死扶伤，医疗保障保险制度是这种医患信托服务关系的具体表现。、和医患纠纷处理。

医患诊疗关系纠纷的成因是复杂的。其表面上的原因似乎就是患者及其亲属不讲道理，不懂法制，甚至道德低下、愚昧无知等。我们可以从实例、媒体或者理论上把所有的问题都归结于患者的无知上。然而，这种做法却解决不了任何问题，即便加强宣传，也难以从总体上，更无法从根本上解决问题。医患诊疗纠纷必须深化对医疗关系的认识，通过改良制度来完成。对于诊疗一方来说，治疗失败从概率上来讲是可以统计和计算的。通过商业保险进行赔付，并设计相应的提示告知制度是缓解医患纠纷和 “医闹”的途径。

[1]屈芥民.专家民事责任论 [M].长沙：湖南人民出版社，1998：99～101.

责任编辑：张 艳

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2095－2031（2014）06－0115－04

2014－09－23

刘德福（1962-），男，江西萍乡人，江西警察学院教授、法学硕士，从事民商法学、经济法学理论及实务研究；张清娥(1967-),女，江西萍乡人，中共江西省委党校文史部副教授，国家二级心理咨询师，从事社会心理学研究。