中医药治疗肝硬化腹水的研究进展

★ 张福兴 马兰香 江一平

(1.江西中医药大学2011级硕士研究生 江西 南昌 330004；2.江西省中医院消化科 江西 南昌 330006)

肝硬化是一种由不同病因引起的常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，是在肝细胞广泛变性、坏死的基础上，以肝脏组织弥漫性纤维化、再生结节及假小叶形成为特征。肝硬化晚期可出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血和原发性肝癌等一系列并发症，其中腹水是肝硬化三大并发症(腹水、肝性脑病、消化道出血)中最常见的一种[1]，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个主要标志。肝硬化腹水属于中医学“鼓胀”范畴。现代医学以保肝、利尿等对症治疗为首选治疗方法，取得一定疗效，但复发率高，疗效不满意。而中医药治疗鼓胀经验丰富，疗效确切，具有独特优势。现将近年来中医药治疗肝硬化腹水的研究进展，综述如下。

1 病名考源

早在《黄帝内经》就有肝硬化腹水病证的相关论述，《灵枢·水胀篇》谓：“鼓胀何如？腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”《景岳全书·杂证谟·肿胀》言：“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”中医学认为，肝硬化腹水属于“鼓胀”范畴，在古代文献中，又称臌胀、水蛊、膨脝、蛊胀、单腹胀、蜘蛛蛊等。

2 病因病机

《黄帝内经》对鼓胀的病因病机已有初步阐述，如《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀，其时有复发者何也？此饮食不节，故时有病也。”《丹溪心法·鼓胀》曰：“清浊相混，隧道拥塞，郁而为热，热留为食，湿热相生，遂成胀满。”指出鼓胀的一个重要原因是饮食不节，伤及脾胃，而发本病。《景岳全书·肿胀》记载：“少年纵酒无节，多成水鼓……其有积渐日久者，则尤多也。”“于诸鼓之中，则尤以酒鼓为最危难治之证”，首次提出了“饮酒致鼓”的理论，明清医家在鼓胀的整个病理进程中“唯重是脾”；并确立了“气、血、水”的病理观。《三因极-病证方论·肿满》曾述：“鼓胀……怒伤肝，肝克脾，脾气不正，必胀于胃。”隋·巢元方《诸病源候论》述：“此由水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声，……名水鼓也。”指出疫区、疫水，感染虫毒，结聚于腹，瘀阻经络，脉道不通，积聚日久，而成鼓胀。此“虫毒”即与现代血吸虫感染等同。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸腹胀大，皆属于热”。《三因极-病证方论》谓：“鼓胀……或感寒暑风湿，随其经络传至阳明，致肿满者，属外所因。”由此可见，六淫之邪，皆可致胀，其中，又以湿热者为多，湿热困脾，脾失运化，升降失职，水湿内停，聚而成胀。《风劳臌膈四大证治·水肿鼓胀》指出：“劳倦所伤，脾胃不能运化而胀。”肾为先天之本，脾为后天之本，劳欲过度，伤及脾肾，水湿不能温煦运化，气血凝滞，故而鼓胀。喻昌在《医门法律·胀病论》中述：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如翁，是名单腹胀。”王桂芬等[2]认为本病多由感受湿热疫毒、饮食不节、嗜酒无度、疲倦过度和精神因素等，其病机在于肝、脾、肾三脏功能失调，脾失健运，肝失疏泄调达，肾不化水，以致气血郁滞，壅结腹中，遂成腹水。王振常等[3]则认为本病不仅与肝、脾、肾三脏密切相关，同时与肺脏的生理功能、病理变化也密切联系，因肺主气，主行水，肺为“水之上源”，提壶揭盖，疏通水道，达到外散内降，上开下利之效果，使水湿从二便而出。肺脏功能正常则气、血、水功能正常，否则导致气滞、血瘀、水停等出现可产生腹水。在本病的形成和发展过程中，各种病因作用于人体，致使肝脾肾等脏腑功能失调，从而出现气滞、血瘀、水停而发病。张智伟等[4]认为脾虚是肝硬化腹水病理过程中的根本并病机，湿热浊邪及瘀血结于中焦导致清浊不分是其重要的病理过程。

3 辨证分型论治

周仲瑛[5]将本病分为6型：①气滞湿阻：方用柴胡疏肝散合胃苓汤；②水湿困脾：方用实脾饮；③水热蕴结：中满分清丸合茵陈蒿汤；④瘀结水留：方用调营饮；⑤阳虚水盛：方用附子理苓汤或济生肾气丸；⑥阴虚水停：六味地黄丸合一贯煎。袁士良[6]临床治疗鼓胀以湿热型、脾虚型、阴虚型辨证论治。①湿热型：以清热利湿，化瘀利水为法，方选茵陈篙汤、黄连温胆汤加减；②脾虚型：以益气健脾、行气利水为法，以四君子汤加减、参答白术散加味为方；③阴虚型：治以柔肝养阴、行气利湿为主，攻补兼施，方选一贯煎加减。张琪[7]将该病分为以下四型进行论治：①湿热蕴结型：以清化湿热、健脾和胃、行气利水为法，中满分消丸为基础方化裁；②脾虚气滞型：以健脾行气利水为法，加味茯苓导水汤加减；③正虚水盛型：以行气逐水、益气扶正为法自拟藻朴合剂为方；④标本俱实型：以峻下逐水为法，舟车丸加减。饶卉明等[8]根据肝硬化腹水的早期、中期、晚期分阶段论治：①早期肝脾型：用柴胡疏肝散合五苓散加减，兼有湿热征象者用中满分消丸或己椒苈黄丸加减；②中期脾肾型：脾虚为主症者用实脾饮加减，肾阳虚为主症者则以附子理中丸合五苓散加减；③晚期肝肾型：一贯煎或六味地黄丸为主方加减。鼓胀诊疗指南[9]：①气滞湿阻证。方药：柴胡疏肝散加减；②寒湿困脾证。方药：实脾饮加减；③湿热蕴结证。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减；④肝脾血瘀。方药：调营饮加减；⑤脾肾阳虚证。方药：附子理中丸合五苓散加减；⑥肝肾阴虚证。方药：六味地黄丸合一贯煎加减。

4 中医药治疗

4.1 中药复方治疗

陈强等[10]以温阳化气，利水渗湿，活血化瘀，温补脾肾为治则，用五苓散和肾气丸治疗本病49例，其中，显效24例，有效18例，无效7例，总有效率达95.71%。张凤敏等[11]将52例肝硬化腹水患者随机分成观察组27例，对照组25例，对照组予常规西医治疗：低盐饮食、限水，西药护肝、退黄、利尿等治疗。观察组在常规西医治疗基础上予中药茵陈术附汤合防己黄芪汤，方药：茵陈18g，熟附子(先煎)、防己各10g，白术、黄芪各20g，干姜3g，炙甘草5g，肉桂(焗服)2g，2组均观察2个月，结果：观察组总有效率96.3%，对照组总有效率96%，两组总有效率相当(P>0.05)，显效率观察组51.85%，对照组12%，两组显效率差异有显著性意义(P<0.05)。刘菊容等[12]将100例肝硬化腹水患者分成2组，观察组49例给予常规西药治疗及茵陈四苓散加减，对照组51例只用常规西药治疗，疗程均为20天，观察两组治疗前后症状、肝肾功、腹水变化。结果：观察组和对照组总有效率分别为98%和78.4%，观察组总有效率优于对照组。罗艺徽[13]将肝硬化腹水患者108例分成两组各54例，对照组予西医对症治疗，观察组在对照组治疗基础上加用加味十枣汤，治疗观察1个月，结果：观察组有效率72.22%，对照组有效率51.85%，两组差异有统计学意义。

4.2 针灸治疗

陈小莉等[14]将67例病例随机分成对照组28例，观察组39例，对照组采用限钠、限水、护肝等常规治疗，观察组在加用中药和温针灸，温针灸处方：取穴中脘、天枢、气海。连续治疗6天后隔1天，4周为1疗程。结果：观察组总有效率94.88%，对照组总有效率85.71%，观察组总有效率优于对照组，且治疗后第2、3、4周改善腹胀、乏力等临床症状明显优于对照组。肖卫敏等[15]选取肝硬化腹水患者85例，随机分成观察组50例，对照组35例，对照组采用保肝、利尿、补充白蛋白等西医常规治疗，观察组在对照组治疗基础上加用运用针灸透穴疗法，选择主穴：中脘透水分,水分透气海,气海透中极。配穴：肝俞、脾俞、肾俞、三焦俞、足三里、三阴交、复溜。观察组总有效率为98%,对照组总有效率为85.17%,观察组疗效优于对照组。

4.3 中医外治法

4.3.1 敷脐法 翟芬芬等[16]将120例肝硬化腹水患者随机分成两组各60例，对照组采用保肝、利尿及白蛋白等支持治疗，观察组在对照组基础上加用麝黄膏外敷神阙穴(田螺肉30g，麝香、人工牛黄各1g，葱白、甘遂各10g，葱白2根，田螺去壳，烘干，研粉，诸药研成粉末，制成巴布贴)，1次/日，及结肠透析：大黄、槐米、金银花、蒲公英、煅牡蛎各30g，保留灌肠，30天为1疗程。结果：观察组总有效率71.67%；对照组总有效率18.33%，观察组优于对照组(P<0.05)。并且在改善腹胀、尿少、双下肢水肿等症状、体征方面明显优于对照组。吕文哲等[17]将60例患者随机分成两组各30例，对照组西医保肝、利尿等常规治疗，对照组加用中药敷脐散(大戟、商陆、芫花、牵牛子、冰片、硫磺等)敷脐，一日一次，鼓胀汤(鳖甲、枳壳、川芎、川牛膝、怀牛膝、车前草、赤白芍、大腹皮、牵牛子、桂枝)水煎服。2组均10日为1疗程，共5个疗程，结果观察组总有效率86.67%,对照组总有效率66.67%，观察组总有效率优于对照组，且腹水消退及肝功能恢复情况均优于对照组。

4.3.2 保留灌肠 洪侠[18]选择32例顽固性肝硬化腹水患者，给予中药内服加灌肠治疗，灌肠方：大黄30g，马鞭草15g，蒲公英15g，泽泻15g，泽兰30g，茯苓20g，煎水取汁100mL，每日晨起保留灌肠1次，20次为1疗程。结果：痊愈21例,显效6例,好转4例,无效1例。总有效率96.8%。

5 展望

肝硬化腹水是临床上较顽固的一种疾病，中医学认为其病位在肝、脾、肾，多种原因使肝脾肾三脏功能失常，导致气滞、血瘀、水停，互结于腹内出现腹水，本病属于中医风、痨、鼓、膈四大难症之一，西医常规治疗效果不佳，且病情容易反复，中医治疗本病具有较好的疗效，且副作用较小，但同时，目前本病还缺乏严谨、科学设计大型的临床研究，以个人报道及经验总结为多，缺乏统一的辨证分型和疗效判定标准，故还需进一步研究、总结，形成一整套关于肝硬化腹水病因病机、辨证分型、治疗方法等系统诊疗体系，为肝硬化腹水患者提供更加规范、疗效确切的治疗方案，希望随着医学的进步和研究的深入，中医药治疗肝硬化腹水可以取得更好的成果。

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