多层螺旋CT三维重建对急性阑尾炎的诊断价值

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(1 青岛市第八人民医院放射科，山东 青岛266100； 2 青岛大学医学院附属医院放射科)

急性阑尾炎是临床最常见的急腹症之一，人群发病率高达6%[1]。近年来随着多层螺旋CT的发展，其薄层扫描及强大的后处理技术，使得对急性阑尾炎的快速、准确诊断有了更加直观的依据。本文回顾性分析58例临床拟诊为急性阑尾炎而行全腹部CT扫描的病人的资料，旨在探讨多层螺旋CT三维重建技术诊断急性阑尾炎的价值。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集本院2011年1月—2013年2月58例临床拟诊为急性阑尾炎病人的CT及临床资料，58例均经手术病理证实。其中男32例，女26例；年龄16～78岁，平均年龄46岁。58例病人均有右下腹痛病史(包括转移性右下腹痛)，同时伴发热35例，白细胞总数升高49例,右下腹压痛、反跳痛52例，有肠梗阻表现2例。

1.2 方法

使用飞利浦公司Brilliance 16层螺旋CT扫描仪，58例均行CT扫描，扫描范围从第3腰椎水平至耻骨联合，全组病例均不作增强扫描。扫描层厚及层距为5 mm，重建层厚2 mm，重建层距1 mm；将全部病例的原始图像均传到Extended Brilliance Workspace V4.5系统的工作站后进行多平面重组(MPR),从冠状面、矢状面等多个角度充分显示阑尾的位置、内部结构及其周围组织的情况；在MPR的基础上，再沿阑尾走行方向管腔中心画曲线，将沿曲线轨迹分布的体素重组，获得曲面重建(CPR)阑尾图像。采用双盲法，由两位具有丰富经验的影像科医师分析病变图像并作出诊断。将诊断结果与手术病理结果对照。

1.3 诊断标准

主要以阑尾肿大增粗(管腔直径>6 mm)，并与其他CT征象(阑尾腔内积液、阑尾结石、回盲部壁增厚、阑尾周围炎等)和临床表现相结合综合分析作出诊断。

2 结 果

本文58例临床拟诊急性阑尾炎的病人，经手术病理证实均为急性阑尾炎,而经16层螺旋CT扫描及重建后，诊断急性阑尾炎53例，其中51例CT表现为阑尾水肿增粗、管壁增厚，32例阑尾及回盲部周围脂肪间隙模糊，出现渗液及条絮状影，16例回盲部肠壁增厚，9例阑尾腔内含有粪石，5例阑尾穿孔,8例阑尾周围形成脓肿，3例并盆腔积液，2例并小肠低位梗阻。误诊病例中诊断为升结肠癌2例，右侧腹股沟疝2例，假阴性1例。

3 讨 论

LANE等[2]报道，急性阑尾炎误诊造成的阴性阑尾切除率为8%～30%。KIM等[3]认为，CT应用的增加会减少阴性阑尾的切除率。在急性阑尾炎的诊断中，成功地识别阑尾至关重要。正常的阑尾直径一般不超过6 mm，由于阑尾系膜常较阑尾为短，在CT横断面上致使阑尾多呈蚯蚓状蜷曲，易与血管混淆。而当阑尾因炎症而肿胀时，增粗的阑尾又易与回肠肠管混淆。CT横断面观察阑尾具有一定的局限性，多层螺旋CT三维重建技术(MPR、CPR)则显示出巨大的优势，为急性阑尾炎的早期诊断、早期治疗开辟了新的路径。

3.1 多层螺旋CT三维重建诊断急性阑尾炎的临床价值

多层螺旋CT以其快速的扫描速度能在一次屏气下完成全腹部扫描，明显减少了呼吸运动造成的阶梯状伪影；可回顾性将原始横断面CT图像用薄层厚、窄间隔重叠50%重建，获得轴面源像(ASI)，可大大提高Z轴方向的空间分辨力，消除部分容积效应伪影；由于各向同性扫描采集的数据为容积性，保证了层面的连续性，能多方位任意角度重组图像。MPR及CPR技术是利用阑尾与周围脂肪组织之间形成的密度差，使阑尾清晰成像；可快速重建，实时显示；可清晰直观地显示阑尾的具体位置及其与回盲部的关系，可测量阑尾直径、阑尾壁厚度、阑尾粪石的大小、周围淋巴结等；能够从不同角度整体观察阑尾本身及其周围组织改变，识别不同走行阑尾的各种断面形态，做到观察的完整性和连续性，其图像所示的阑尾位置、走行、粗细长短、周围渗出情况均接近于手术所见[4]。

3.2 急性阑尾炎的MPR、CPR重建的典型征象

①本研究CT诊断阑尾肿大增粗51例，表现为阑尾体积增大，管壁明显增厚，管腔扩张，直径超过6 mm。增粗的阑尾通常位于盲肠远段，常见有外位、外后位、内位、内下位、内后位、下位、后位。②本研究CT诊断阑尾周围炎32例，阑尾周围脂肪间隙模糊，内出现条索状、片絮状密度增高影，邻近筋膜和系膜水肿、增厚，局部出现渗液；其中2例渗液明显，达右侧盆腔。③本研究CT诊断回盲部肠壁增厚16例，表现为回肠末端或升盲肠壁广泛性或局限性增厚，可伴肠腔淤张、积液；RAO等[5]学者提出了“箭头征”，表现为充有对比剂的盲肠在阑尾开口和盲肠交界处中断呈箭头状改变，认为此征是诊断急性阑尾炎极为可靠的间接征象。16例中有3例出现箭头征。④本研究CT诊断阑尾结石9例，表现为阑尾腔内或脓腔内单枚或多枚高密度结节状影。⑤本研究CT诊断阑尾脓肿8例，表现为盲肠周围团块状软组织密度灶，内密度不均匀，其边缘模糊不清，邻近筋膜增厚，周围脂肪间隙内可见条絮状高密度影。其中6例尚能分辨出残留阑尾，2例未见阑尾显示；3例伴周围渗液。⑥本研究CT诊断阑尾穿孔5例，阑尾肿胀明显，与周围组织界限不清，伴周围明显渗液，腔内或腔外可伴少量积气。PINTO等[6]认为，阑尾周围脓肿是阑尾穿孔最常见的并发症，如果阑尾破裂前发生阑尾周围纤维组织粘连就会发生局部脓肿。

3.3 急性阑尾炎的鉴别诊断

许多右下腹及盆腔疾病的临床表现酷似急性阑尾炎，如盲肠憩室炎、盲肠炎、 盲升结肠肿瘤、右侧输尿管结石、盆腔附件炎、低位胆囊炎等，正确认识这些疾病影像学表现及其临床特征，可以提高急性阑尾炎的诊断正确率。急性阑尾炎鉴别诊断的关键是要找到阑尾，有时横轴位上寻找阑尾有一定困难，但MPR及CPR技术可有助于显示阑尾完整形态，并判断阑尾、盲肠和回肠末端的解剖关系[7]。

盲肠憩室炎典型CT表现为盲肠周围炎性改变、局部肠壁增厚以及一个或多个憩室；感染的憩室内含有气体、液体、对比剂或钙化物，而阑尾显示正常。盲肠炎表现为肠壁增厚，边缘光整，阑尾形态正常。盲升结肠肿瘤常表现为回盲部周围不规则团块状软组织密度影，当肿瘤合并周围炎症时，其临床表现常与急性阑尾炎相似，为鉴别诊断带来困难。本组2例升结肠癌病人临床误诊为急性阑尾炎。右侧输尿管结石通过MPR技术可清晰地显示整条输尿管影并判断结石的位置，鉴别诊断不难。盆腔附件脓肿位置较低，一般会与子宫角毗邻，且常伴有盆腔积液。低位胆囊炎表现为胆囊位置低，位于右半结肠旁，CT扫描及三维重建显示厚壁胆囊及正常的阑尾形态，即可作出正确诊断。本组2例为右侧腹股沟疝伴小肠低位梗阻，MPR技术清晰地显示了右下腹股沟区的疝囊及小肠梗阻点，并经手术证实。本组1例为假阴性，手术证实为单纯性阑尾炎。可能因该例病人瘦小，腹部缺少脂肪衬托，从而未显示出正常的阑尾，且阑尾周围无渗出改变[7]。

总之，多层螺旋CT的发展及其三维重建技术的应用，为快速、准确诊断急性阑尾炎提供了可靠的路径及技术保障，极大地提高了急性阑尾炎术前诊断符合率，同时减少了其误诊率，对急性阑尾炎的早期诊断和鉴别诊断具有重要的临床应用价值。

[参考文献]

[1]PUYLAERT J B C M. Acute appendicitis:US evaluation using graded compression [J]. Radiology, 1986,158(5):355-360.

[2]LANE M J, LIU D M, HUYNH M D, et al. Suspected acute appendicitis nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients [J]. Radiology, 1999,213(2):341-346.

[3]KIM K, LEE C C, SONG K J, et al. The impact of helical computed tomography on the negative appendectomy rate:a multi-center comparision[J]. Am J Emerg Med, 2008,34(1):3-6.

[4]王礼同,薛贞龙,李澄,等. MSCT多平面及曲面重组技术诊断急性阑尾炎[J]. 放射学实践, 2008,23(6):643-646.

[5]RAO P M, RHEA J T, NOVELLINE R A, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination[J]. Radiology, 1997,202(1):139-144.

[6]PINTO L N, PEREIRA J M, CUNHA R, et al. CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging technique and key diagnostic findings[J]. AJR, 2005,185(8):406-417.

[7]王康,赵泽华,王之,等. 应用多层螺旋CT多方位重建技术诊断急性阑尾炎的价值[J]. 中华放射学杂志, 2005,39(2):177-180.