阑尾穿孔为首发表现副伤寒甲1例

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(南京中西医结合医院普外科，江苏 南京 210014)

病人，女50岁，因转移性右下腹痛16 h收入院。病人腹痛始位于脐周，呈阵发性，不剧烈，无其他不适症状，未予重视。后疼痛转至右下腹并相对固定，呈持续性疼痛，较前剧烈，无明显放射痛，伴低热、恶心，无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、黑便等，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无神志及意识障碍。血常规检查示：WBC19.1×109/L，中性粒细胞(N) 0.835，淋巴细胞(L) 0.124，嗜酸性粒细胞0，余无异常；B超检查提示右下腹盲端肠管肿胀(考虑急性阑尾炎)，以 “急性阑尾炎”收住我科。病人平时体健，饮食规律，起病前2月来无副伤寒感染病人接触史，无不洁饮食情况，无发热、皮疹、食欲不振、腹痛腹胀、便秘腹泻、四肢疼痛无力、表情淡漠、反应迟钝、听力减退、神志意识改变等表现，个人史、既往史、家族史等无特殊。

入院查体：T 38.2 ℃，P 80 min-1,R 18 min-1, 神志清楚，精神萎靡，回答问题切题，检体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无皮疹，全身浅表淋巴结不大。腹平，未见肠型及蠕动波；腹软，右下腹压痛阳性伴反跳痛，无明显肌紧张，余腹部未见明显压痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4～6 min-1。入院诊断：急性阑尾炎。排除手术禁忌证后，急诊行阑尾切除术，术中见：腹腔内脓性渗液约30 mL，阑尾长约8 cm，直径约1 cm，表面化脓，充血水肿，炎性改变，中部可见坏疽、穿孔，有脓性恶臭液体流出，手术顺利。术后常规给予头孢地嗪、奥硝唑抗感染治疗，并行止血、抑酸、补液对症治疗。病人术后第1天发热最高38.9 ℃，后体温渐下降，诉下腹痛，不剧烈；术后第4天复查血常规基本正常。术后第4天晚间，病人再出现发热，最高体温39.2 ℃，下腹疼痛较前加重。腹部CT检查示阑尾术后阑尾区见包块影；血常规：白细胞10.37×109/L，中性粒细胞0.835，嗜酸性粒细胞0.019，余无特殊；B超检查示右下腹有一78 mm×42 mm×37 mm大小低回声包块。术后第5天病人再次发热达39.0 ℃，术后分泌物培养示：甲型副伤寒沙门菌血清型阳性，术后病理检查示急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎。请我院消化内科会诊后结合其会诊意见，对病人行消化道隔离、大便培养、胃肠减压等处理，并给予营养支持治疗，根据药敏结果调整抗感染方案，给予头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星抗感染治疗。病人症状渐好转，体温、血常规指标逐渐正常，无明显腹痛，右下腹包块逐渐缩小，血培养、大便培养及肥达反应均为阴性，后停用抗生素并治愈出院。

讨论该病人以转移性右下腹痛16 h入院，除低热、恶心外，无其他伴随症状，血常规检查白细胞明显增高，B超检查提示急性阑尾炎，术中证实阑尾化脓、坏疽、穿孔。副伤寒甲症状很不典型，但术中取分泌物培养提示甲型副伤寒沙门菌血清型阳性，可明确诊断为副伤寒甲致阑尾穿孔。回顾该病人诊疗过程，入院前血常规检查示WBC 19.1×109/L，N 0.835，L 0.124，嗜酸性粒细胞消失，并未引起我们重视，暴露了我们对副伤寒甲感染相关知识了解不足，缺乏对其诊断的敏感性的问题。同时，副伤寒甲感染有其传染病学特征，发病有潜伏期，入院时主诉可能并非其整个病程的首发症状。提醒我们在以后的工作中，应加强相关学科基础知识的积累，认真查体和全面详尽询问病史，对异常结果应足够重视，认真分析，不要遗漏可能的疾病。就副伤寒甲引起急性阑尾穿孔而言，尽早手术切除阑尾是必要和恰当的，故我们在该病人入院后积极采取手术治疗是合理的。但术前我们并未考虑副伤寒甲诊断，依据“转移性右下腹痛”病史、血常规白细胞增高及B超检查结果考虑急性阑尾炎，就武断下诊断，是不明智的。虽然根据分泌物培养及药敏结果，明确了副伤寒甲诊断，并及时调整了抗感染方案，病人恢复尚顺利，但若能更早期使用敏感抗生素，病人可能得到更好的治疗[4]。这就要求在以后的诊疗活动中，更加全面细致地分析病情及辅助检查结果，不要过于依赖经验和某些实验室检查结果就武断下结论。

该病人以急性阑尾化脓穿孔为首发症状，副伤寒甲临床表现很不典型，后继的血培养、大便培养及肥达反应均为阴性，若无术中分泌物培养，则很可能漏诊。提示我们副伤寒甲的诊断亦不可过分依赖血、大便培养及肥达反应等实验室检查结果。肥达反应一般在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，人群中部分免疫功能低下者可呈现阴性反应，血培养、大便培养同样随病程不同而阳性率不同。因此，肥达反应等检查虽对诊断副伤寒甲有帮助，但应注意检查的时间，应多次检查，并应结合病史、体征等综合考虑。

通过该例病人的诊疗过程，体会如下：①作为外科医师，应加强相关学科基础知识的学习，知识面狭窄会影响对疾病的正确诊断；②对所有病人均应认真查体、全面追问病史，对异常结果应足够重视，全面分析病情，不要遗漏可能的疾病，特别是少见病；③对非专科疾病，应及时请相关科室会诊，使病人得到更好的治疗。