中医药诱发排卵治疗不孕症研究近况

金凯黎，许小凤

(1.南京中医药大学，南京210029;2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州215009)

不孕症是指妇女婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未受孕者;或既往有过妊娠史，而后未避孕连续1年未再受孕者。女性机体产生成熟的卵泡且顺利排出是妊娠的重要环节。随着社会生活节奏的加快、工作压力的增大，不孕症的发病率呈逐年递增的趋势，其中因排卵障碍引起的不孕症约占25%～35%［1］。排卵障碍包括卵泡成熟障碍及排出障碍［2］，当前诱导卵泡成熟治疗已趋于成熟，而诱发卵泡排出治疗较为棘手。正常排卵依赖于女性内分泌系统的反馈性调节，任何因素影响下丘脑－垂体－性腺轴的调控都可导致不排卵。目前针对排卵障碍性不孕症采取的治疗方法主要为促排卵治疗，常用的药物有氯米酚(CC)、来曲唑(LE)、尿促性腺激素(HMG)、尿促卵泡素(FSH)、绒毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺激素释放激素(GnRH)等。然而西药促排卵治疗存在毒副作用，卵泡成熟后不破裂、不排出，继而可能发生卵泡黄素化未破裂综合征(LUFS)，这已成为此类不孕症研究的重点与治疗的难点。随着中医药治疗不孕症在诱发排卵方面研究的深入，中药内服、外用、针灸诱发排卵方案更加安全、经济、有效，显示了中医药治疗不孕症的良好前景。

1 辨证论治

1.1 补肾调冲法 中医学认为肾主生殖，为生殖之主导、核心与关键。《素问·上古天真论》云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明肾中精气的充盛，是生殖机能逐渐成熟的根本，并通过肾－天癸－冲任－胞宫轴来调节生殖内分泌系统。冲为血海，为十二经脉之海，先天之肾气与后天之水谷精气皆汇于冲脉。任为阴脉之海，人体之精血、津液皆汇聚于任脉，任主胞胎。肾为先导，任通冲盛，月事如期而下，为孕育奠定基础。《女科要旨》中记载:“妇人无子皆由经水不调，……种子之法治在调经”，通过补肾调理冲任，诱发成熟卵泡排出，提高妊娠率。王霞灵等［3］通过补肾调冲法诱发排卵治疗本病40例，于月经干净后服补肾益冲汤(熟地黄、鹿角、紫河车、菟丝子、香附等)10 d，在服补肾益冲汤之后服活血调冲汤(当归、赤芍、川芎、红花、桃仁等)至月经来潮，连服3个月经周期。结果:治疗组受孕率40.0%(P＜0.05)，此法促进E2和P正常分泌、使主卵泡直径增大、诱发排卵、增加子宫内膜厚度、增加受孕率。于静雯［4］总结谢亚莉教授治疗肾虚型卵巢早衰经后期用药经验，运用中药补肾益精之品调补冲任诱发排卵治疗，形成规律性月经周期，诱发排卵，延缓女性生殖机能衰老，调经促孕。在左归丸及二仙汤的基础上，拟方剂补肾调经汤(熟地黄、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞子、龟板、生龙骨、生牡蛎、茯苓、白术、仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、白芍、牛膝)，临床辨证加减用药，排卵率、妊娠率高，效果颇佳。

1.2 调肝益肾法 肝藏血，主疏泄，肾藏精，主生殖，肝肾同居下焦，母子相及，乙癸同源。肝肾开阖有度，藏泻有序，则肝调肾足，气血充和，氤氲有时。张丽娟［5］摘译日本中岛聪子关于应用芍药甘草汤与当归芍药散交替周期性疗法(SK/TS疗法)诱发排卵9例，月经前7 d开始服用芍药甘草汤7.5 g/d，每天分3次服至经期结束，从经期结束开始改服当归芍药散7.5 g/d，每天分3次服至经前第8天，到经前第7天开始下一个周期。结果:服药后排卵者6例。此研究虽不能肯定SK/TS疗法有诱发排卵作用，但至少此疗法无排卵抑制作用，同时当归芍药散有抑制子宫收缩、诱发排卵、改善黄体功能不全等作用，不仅作用于中枢、还可直接作用于卵巢，促进雌激素、黄体酮的分泌。陈芊等［6］应用益肾调肝汤治疗排卵障碍患者30例，于月经第5天开始给予益肾调肝汤(山茱萸、菟丝子、柴胡、香附、枸杞子、补骨脂、淫羊藿、白术、山药、陈皮、茯苓、怀牛膝、当归、丹参)，3周1疗程。结果:成功排卵24例，排卵率80.0%。现代药理研究表明，枸杞子归肝肾经，能够增加垂体和卵巢的质量，具有诱发排卵作用。

1.3 健脾温肾法 肾为先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，血循常道，先后天相资，则月事如期而下。中医虽无排卵期一说，然《女科经纶》云:“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时……以氤氲乐育之气触之而不能自止耳。此天然之节候，于一时辰间气蒸而热……此的侯也”，此“的侯”“氤氲之时”皆是现代医学中所述的排卵之时，是阴阳消长转变由量变到质变的“度”的转换。在滋肾健脾的同时补以温阳，取“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”之意，达到阴阳并补诱发排卵之功效。杨家林［7］治疗卵巢功能失调所致不排卵，方用菟戟归芎薏苡汤(薏苡仁25 g，枸杞子10 g，菟丝子 15 g，巴戟天 10 g，补骨脂 10 g，鹿角霜(或胶)10 g，当归 10 g，川芎 10 g，鸡血藤 20 g，川牛膝15 g，蚕沙10 g)，连服10～20剂，结果成功排卵36例。方中之阳药使肾阳萌动，突破卵泡的阻力诱发排卵，特别提到重用薏苡仁，具健脾利湿、舒筋除痹、清热排脓之功效。经现代药理研究显示［8］，其提取物可显著改善下丘脑的机能，诱导金色仓鼠排卵，其活性物质为阿魏酰豆甾醇和阿魏酰菜油甾醇，不排卵病人服用薏苡仁制剂可诱发排卵。

1.4 活血温阳法 中医学认为肾中阴精充盛在肾阳作用下重阴转阳的阶段，正是卵泡成熟并排卵的时机，若人体脏腑气血经络阻滞不通，则成熟的卵泡不能顺利排入胞宫受孕着床。因而治当活血通络，因势利导，兼以温阳，使重阴转阳，诱发成熟的卵泡排出。孙卓君［9］教授认为，在补肾填精的基础上加强温阳、活血、理气，即可促使卵子排出。冯敬华等［10］运用补肾活血药治疗正常促性腺激素性排卵障碍不孕31例，于排卵前服补肾促排卵汤(熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、当归、赤芍、白芍、菟丝子、覆盆子、续断、紫石英、川芎、桃仁、红花)等;排卵后服补肾助孕汤(丹参、赤芍、白芍、山药、山茱萸、续断、菟丝子、紫河车、紫石英)等，结果:排卵率51.61%，临床妊娠率51.61%。

2 中药专方验方

吴晓明等［11］报道自拟排卵汤诱发排卵31例，于B超监测卵泡直径18 mm以上开始服用排卵汤(桃仁5～10 g，红花5～12 g，当归10～20 g，丹参10～20 g，茺蔚子10 ～15 g，泽兰10～15 g，熟地黄10～20 g，枸杞子10 ～20 g，香附10 ～20 g，川牛膝10 ～20 g，王不留行20 ～30 g，皂刺5 ～10 g，穿山甲5 ～10 g，党参10～20 g)，B超监测排卵后停服。结果:排卵28例，总有效率90.3%。李淑玲等［12］运用益肾助孕颗粒治疗女性排卵障碍性不孕症60例，方用:熟地黄、菟丝子、当归、枸杞子、何首乌、白芍、淫羊藿、川芎、黄芪、山药、牛膝等，自月经周期第5天开始服药连服20 d，3个月经周期为1疗程，排卵率与西药对照组比较无明显差异，妊娠率56.67%，流产率低，此方可促进卵泡发育、排卵及子宫内膜增长，调节内分泌，提高妊娠率。钟高堂［13］观察自拟补肾活血汤在多囊卵巢综合征促排卵中的疗效60例，药物组成:菟丝子、桑寄生、续断、熟地黄、山茱萸、当归、川牛膝、三棱、莪术、鸡血藤、炮山甲，连用20～30 d，月经期停止服用，连续3个月，治疗后排卵率及妊娠率增高，流产率降低(P＜0.05)。方中菟丝子具有增强下丘脑－垂体－卵巢促黄体功能;炮山甲善窜，专能行散，通经络，达病所，兼能软化卵巢包膜促进排卵。李晓平［14］治疗排卵障碍性不孕35例，自拟益肾助孕方:制黄精、覆盆子、紫河车、枸杞子、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、续断、当归、赤芍、白芍、川芎、红花、丹参、制香附，于月经周期第5天开始服用，至基础体温上升后1周停服，治愈65.71%，好转 20.00%，无效 14.29%，总有效率85.71%。钱成勇等［15］以补肾调冲方治疗排卵障碍所致不孕44例，从月经周期第5天开始，1剂/d，3个月经周期为1疗程，未孕者可再观察1疗程，方药:枸杞子、菟丝子、川牛膝、制何首乌、淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、续断、仙茅、覆盆子、当归、熟地黄，总有效率93.2%，排卵率79.5%，妊娠率52.3%。杨慧等［16］自拟补肾健脾汤用于多囊卵巢综合征促排卵治疗30例，于月经第5天起服用至排卵当天(熟地黄、枸杞子、覆盆子、菟丝子、黄精、桑葚、鹿角胶、肉苁蓉、淫羊藿、山药、白术、茯苓、白芍)，排卵率为78.0%，妊娠率为25.0%。

3 针刺疗法

针刺促排卵多于经间期行针刺治疗，选穴多为中极、气海、关元、归来、三阴交(双)、子宫，根据临床辨证分型，加用肝脾肾经上的穴位［17］。张红等［18］以针刺补气法促排卵治疗35例，于月经周期的第10～15天行宫颈黏液评分以及阴道B超监测卵泡发育情况，当评分达8分及最大卵泡直径为18 mm时，开始针刺。针刺主穴取关元、中极及双侧三阴交、肾俞穴，可补肾、疏肝、健脾、行气活血，有助于成熟卵子的排出。结果:排卵 31例，占 88.6%;无效 4例，占11.4%;均未出现不良反应。许爽君等［19］用针刺配合补肾调冲中药诱发排卵治疗60例，取穴:关元、足三里(双)、归来(双)、中极、提托穴。结果:排卵率达74.8%，基础体温连续测定双相率明显提高，卵泡及子宫内膜生长发育的比较显示治疗后比治疗前显著增加，血清雌二醇和孕酮水平亦比治疗前明显提高。滕辉等［20］采用针刺加电针促排卵治疗不孕症38例，选取关元、中极、双侧子宫穴、足三里、三阴交穴加以电针，卵泡直径大于16 mm时加双侧肾俞、次 。于月经来潮第5天开始治疗，直至监测卵泡排卵或怀疑卵泡黄素化停止治疗。结果:治愈率为76.3%。张婧婧等［21］针刺配合促排汤治疗排卵障碍性不孕症60例的临床观察，取穴百会、足三里、关元、三阴交、气海、肾俞、命门、子宫，总有效率85.0%。

4 中药内外合用

文怡等［22］以耳穴联合温盒灸配合中药口服治疗肾阳虚型排卵障碍性疾病，于月经周期第5天给予王不留行耳穴贴压(肾、卵巢、内分泌、皮质下、肝、心、盆腔)，同时给予温盒灸(关元、神阙、三阴交、肾俞、子宫)隔天1次，连灸5次，B超监测卵泡发育及排卵情况:从月经第8～9天开始监测，直至排卵。通过活血祛瘀、温经散寒、补肾调冲任的作用而促排卵，疗效显著。许小凤等［23］用活血通络中药外敷配合治疗:B超检测卵泡直径≥18 mm时，给予中药(制川乌、制草乌、炙乳香、炙没药、红花、红藤、白芷、花椒等)外敷小腹连续7 d，卵泡排出即停止。中医药内外合用以增加盆腔局部血流，促进输卵管蠕动，改善盆腔内环境，提高排卵率和妊娠率。结果显示108例400个周期排卵率86.75%，临床妊娠率发生率81.48%。谭彩群等［24］治疗卵巢排卵功能障碍所致不孕患者45例，采用中药内服配合离子导入治疗，将肉桂、小茴香、丹参、红花等药经蒸馏合煎后配制成外用液。取穴:关元、子宫(双)。方法:取20 cm×13 cm大小、厚约1 cm(12层绒布)药垫浸透于上述药液里，然后将药垫放在小腹的关元穴、子宫穴(双)上，用直流电导人，电流量5～10 mA，每次25～30 min，隔日1次，10次为1个疗程，对照组仅内服补肾活血基本方。结果:中药内服外治诱发排卵的总有效率为86.6%，治疗组疗效明显高于对照组(P＜0.01)。

5 结语

综上所述，中医药诱发排卵治疗不孕症已经有了很大的进展，根据月经周期的阴阳消长、气血变化规律以及肝脾肾的辨证分析，通过中医内服、外用、针灸相结合的方式诱发排卵疗效显著，降低了促排卵治疗中LUFS，OHSS，异位妊娠，多胎妊娠等的发生率。但是纵观目前的文献资料尚存在一些不足，如缺乏统一的辨证分型，研究多倾向于临床疗效的观察，缺乏动物实验的研究资料，中药药理研究及中药诱发排卵分子层面的机制研究不足，单纯中医药疗效与单纯西药疗效的对比缺乏。针对这些不足，中医药诱发排卵治疗不孕症值得进一步深入研究，挖掘机理，筛选有效的中药，顺利诱发成熟卵泡排出，增加临床妊娠率。

［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:351-353.

［2］虞萍，许小凤.中西医诱导排卵的治疗研究［J］.长春中医药大学学报，2013，29(2):264-266.

［3］王霞灵，范红霞，单志群.补肾调冲法治疗排卵障碍性不孕80例临床观察［C］.第十次全国中医妇科学术大会论文集.哈尔滨:中华中医药学会，2010:3.

［4］于静雯，谢亚莉.补肾调周治疗肾虚型卵巢早衰［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13(6):235-236.

［5］张丽娟.对希望妊娠的重症痛经患者应用芍药甘草汤与当归芍药散交替周期性疗法诱发排卵［J］.国外医学(中医中药分册)，2002(5):288.

［6］陈芊，张华，颜建敏，等.益肾调肝汤对排卵障碍卵巢功能的免疫调节［J］.中国自然医学杂志，2007(4):336-339.

［7］杨家林.菟戟归芎薏苡汤促排卵成功36例［J］.辽宁中医杂志，2013，40(3):388-389.

［8］国家中医药管理局，中华本草编委会.中华本草精选本［M］.上海:上海科技出版社，1998:2141.

［9］徐莲薇，沈明洁，桑珍.孙卓君治疗排卵障碍经验［J］.中医杂志，2008，49(1):23-24.

［10］冯敬华，谈勇，钱云.补肾活血药辅助CC/HMG/HCG治疗正常促性腺激素性排卵障碍不孕的临床观察［J］.中国妇幼保健，2011，26(30):4728-4731.

［11］吴晓明，李鸿娟.自拟排卵汤诱发排卵31例临床观察［J］.河北中医，2006(9):670.

［12］李淑玲，李育竹，常福丽.益肾助孕颗粒治疗女性排卵障碍性不孕症120例临床观察［J］.南京中医药大学学报，2009，25(1):31-34.

［13］钟高堂.补肾活血汤在多囊卵巢综合征促排卵中的疗效［J］.医学综述，2012，18(2):306-307.

［14］李晓平.“益肾助孕方”配合西药治疗排卵障碍性不孕35例［J］.江苏中医药，2011，43(12):35-36.

［15］钱成勇，洪清风.补肾调冲方治疗排卵障碍性不孕临床研究［J］.新中医，2014，46(4):119-121.

［16］杨慧，张尉.补肾健脾汤用于多囊卵巢综合征促排卵疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2013，22(11):1146-1147.

［17］吕泽康，赵可宁.中药补肾调周法治疗不孕症排卵障碍证治摄要［J］.吉林中医药，2012，32(2):140-141.

［18］张红，陈蓉蓉，董若琳，等.针刺补气法促排卵35例观察［J］.浙江中医杂志，2004(6):29.

［19］许爽君，曹雪梅，于海波，等.针刺配合补肾调冲中药诱发排卵的临床研究［J］.中华中医药学刊，2007(7):1417-1418.

［20］滕辉，刘昱磊，王俊玲，等.针刺加电针促排卵治疗不孕症疗效观察［J］.上海针灸杂志，2011，30(6):372-373.

［21］张婧婧，韩庆春.针药结合治疗排卵障碍性不孕症120例的临床观察［J］.黑龙江中医药，2013，42(6):69-70.

［22］文怡，任爱玲，邓琳雯.耳穴联合温盒灸治疗肾阳虚型排卵障碍性疾病的探讨［J］.湖南中医杂志，2013，29(2):72-73.

［23］许小凤，顾颖，顾灵，等.中医药干预在女性不孕症促排卵治疗中的优势探析［J］.中华中医药学刊，2012，30(3):467-468.

［24］谭彩群，马定霞，姜琴.中药离子导入治疗排卵功能障碍疗效分析［J］.中国基层医药，2005(4):455-456.