小儿哮喘中医辨证分型

沈毅韵，夏海岩，薛 征

(上海市中医医院，上海200071)

哮喘是全球最常见的慢性病之一。尽管防治支气管哮喘等过敏性疾病的药物和技术不断进步，但其发病率和病死率并未下降，且在全球范围内尤其是在发达国家仍以惊人的速度递增。患病率以每10年呈10% ～50%的速度增加，病死率呈逐年上升趋势［1］。哮喘也是儿童时期最常见的慢性疾病，其特点是常反复发作，可影响患儿的肺功能，急性或(和)严重发作时甚至危及生命。中医药防治哮喘已经积累了丰富的经验，辨证论治发挥了重大作用，具有明显的特色和优势。但标准化的辨证分型是提高辨证论治水平的前提。中医传统将哮喘分为发作期和缓解期，发作期分为寒哮和热哮，缓解期分为肺、脾、肾三脏虚损［2］。然而，这种方法过于简单笼统，已不能很好地满足当前临床实际辨证的需要。笔者从目前标准、古代及现代文献以及名老专家的经验认识这4个方面对目前小儿哮喘的辨证分型做以下阐述。

1 国家、行业、地方标准

权威性的出版物中关于哮喘的辨证各自为政，而其中小儿哮喘的辨证分型更难见其踪影，中医辨证分型也各不相同。《中医内科疾病诊疗常规》(国家标准)分为风寒束肺证、寒饮停肺证、痰气互结证、痰热壅肺证、肺脾气虚证等。《中医儿科学》将小儿哮喘发作期分为寒饮内停证、痰热壅肺证、外寒肺热证、虚实夹杂证，将缓解期分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚。国家中医药管理局1994年6月28日发布了《中华人民共和国中医药行业标准·中医儿科病证诊断疗效标准》(行业标准)。此标准规定了中医儿科33个病证的病证名、诊断依据、证候分类、疗效评定。该标准认为，哮喘是由感受外邪，或因伏痰宿根复加外感、饮食等因素诱发，以喉间痰鸣有声、呼吸困难为主要临床表现的疾病，常见于哮喘性支气管炎或支气管哮喘。发作期分为寒饮停肺证、痰热壅肺证、外寒肺热证、虚实夹杂证，缓解期分为肺气亏虚、脾气亏虚、肾气亏虚。中国中西医结合学会呼吸病专业委员会提出的《支气管哮喘中西医结合诊断标准和治疗方案》将哮喘发作期分为风哮、冷哮、热哮、痰哮、瘀哮5种的分型方法［3］。

2 中医儿科界名老专家经验

王霞芳教授将小儿哮喘分为发作期、缓解期、稳定期进行治疗。发作期分外感风邪、肺气失宣型，风寒外束、痰热内蕴型和风寒客表、水饮射肺型;缓解期以化痰为治疗之要，分为脾虚痰湿证及痰热蕴肺证。稳定期存在脏腑功能失调，肺、脾、肾亏虚，痰饮是其宿根［4］。虞坚尔教授认为，哮喘为肺、脾、肾虚，功能失常，“痰”和“瘀”阴邪凝滞，人体阴阳功能打破，是哮喘发生的根本［5］。时毓民教授临床辨证时，首先分辨哮喘的急性发作期和慢性持续期及缓解期，提出健脾益气并用，活血药物贯穿，日久补益肾阳［6］。汪受传教授认为“风盛痰阻”，强调“驱风化痰以治标，益气御风以固本”“益气”在于“肺气虚、脾气虚”［7］。王烈教授认为，在缓解期哮止，或微咳痰盛，或有形之痰不显，均是哮喘治痰的关键时机，可分为“肺虚之痰”“脾虚之痰”“肾虚之痰”分治［8］。俞景茂认为，小儿哮喘在发作期、缓解初期，肺、脾、肾亏虚未复，此时虚实寒热夹杂、表里通病的错杂证候属少阳失利，枢机失和，可用和解少阳之小柴胡汤加减治疗［9］。

3 古代文献对哮喘辨证分型的研究

中医古代文献对该病早有相关论述。元代朱丹溪首创“哮喘”病名，阐明病机为“哮专主于痰”。痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚而成，伏藏于肺，成为发病的“夙根”。以后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因均可引起发作。发作期的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道。肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼、气息喘促。

3.1 根据病理产物辨证分型 汉代张仲景辨哮喘总属痰饮，提出“病痰饮者，当以温药和之”。他创制的射干麻黄汤、小青龙汤等均与痰饮有关。许叔微认为哮喘“肺窍中积有冷痰”，故设紫金丹治哮喘。楼英在《医学纲目》中总结哮喘发作期分二证，一者为中外皆寒，二者属寒包热。李士材在《医宗必读》中认为其为痰火内郁，风寒束表。

3.2 根据病位辨证分型 蒋宝素《问斋医案》提出“发时以疏解豁痰为主，平复后脾肾双补为宜”的治法。《王旭高临证医案》提出:“在上治肺胃，在下治脾肾。发时治上，平时治下，此一定章程。”以上2位医家提出了哮喘的病位是肺，与脾、肾关系密切。

3.3 根据病因辨证分型 《医宗金鉴》分为寒、热、虚、实4类，还有医家以病因为依据分为风哮、痰哮、食哮、鱼腥哮、卤哮、糖哮。

4 现代文献对小儿哮喘辨证分型的研究

4.1 体质学说与证型 异常的病理体质是相关疾病发生的背景和重要物质基础。中医学有“同气相求”的理论，指具有相似性质的事物之间存在一种相互类聚、相互亲合、相互同化、相互融合的现象。此外，患病后外邪随人体脏腑阴阳盛衰变化形成的某种证型反复不愈，易于转化为该型病理性体质。证型和体质互为因果，可相互转化。赵霞等［10］对100例哮喘患儿的体质进行调查。结果显示，哮喘患儿均为不均衡质，其中以脾肾质为多，占哮喘患儿的80%。T淋巴细胞亚群检测结果表明，脾肾质患儿存在着不同程度的免疫功能低下。康立媛［11］研究了500例哮喘儿童，认为哮喘儿童易感性体质具有共性，基本是偏颇兼夹体质，兼夹特禀质，最多见为气虚质兼特禀质，普遍易见为气虚质兼痰湿质兼特禀质，1～14岁普遍易见气虚质兼阴虚质兼特禀质。黄姗姗等［12］调查了2 014例易患咳嗽小儿体质类型，其中平和型为669例，阴虚型为751例，气虚型为338例，痰湿型为256例，分别占总人数的33%，37%，16%，13%，病理体质多于正常体质，且阴虚型最为多见。林冰［13］认为，广东地区哮喘患儿舌苔黄厚腻比例较高，即湿热、痰湿体质比例较高。

4.2 病理因素与证型 哮喘的发病是外感因素作用于内在因素的结果。其发病机制主要在于痰饮久伏，触遇诱因而发，痰浊阻碍气机运行，久病可致瘀血。武维屏［14］主张按风、痰、瘀的主次分为风哮、痰哮、瘀哮3型论治。孙增涛等［15］采用临床流行病学方法对哮喘证候开展前瞻性调查研究，对480例患者进行研究，认为哮喘发作期出现频次最高的证候是热哮，其次是冷哮、风哮和虚哮，出现频次前3位的病性要素是痰、气郁和风。

4.3 病位与证型 哮喘的病变脏腑主要在肺脾肾，因痰饮的生成和留伏与三脏的功能失调关系密切。但近年来有学者提出了新的见解。李智［16］根据哮病的发生发展规律，提出分为早、中、后3期，结合脏腑辨证分为鼻哮、肺哮、肝哮、脾哮、肾哮5型的“3期5型”分型方法。耿嘉玮等［17］研究了80例支气管哮喘患者，认为其证候分布为:肺虚证、脾虚证、兼痰浊证。

4.4 综合辨证 曾德友［18］采用寒邪伏肺、热痰阻肺、气郁痰阻、痰瘀气壅、肺肾两虚的病理特点分型。徐荣谦［19］将小儿哮喘分为喘前期、发作期、间歇期和缓解期。喘前期分鼻咽不利、肺风咳嗽和阴虚燥咳3型，发作期分寒哮和热哮2型，间歇期分寒热夹杂和上盛下虚2型，缓解期分肺气虚弱、脾气虚弱、肾气虚弱和肺脾气虚4型。史锁芳等［20］按照流行病学设计方案随机调查不同医院430例哮喘患者，收集中医四诊信息，进行验证性因子分析，将支气管哮喘分为寒饮伏肺证、痰热蕴肺证、风痰阻肺证、肺肾气虚证及脾气不足证等5大类证候。

通过以上标准及文献的查阅，笔者发现尚存在以下问题。1)标准各自为政，缺乏统一性。2)结论大多建立在临床报道和个人经验的基础上，缺乏大样本的病例研究，缺乏统计学处理，导致结论缺乏说服力。3)目前的研究以成人哮喘研究为主，缺乏小儿的研究。4)研究存在地域和时间上的差异，故不能统一作为小儿哮喘辨证分型的依据。5)表述、分型方法、分型依据等不统一。笔者设想:依托地方标准委员会，采用大样本、回顾性及前瞻性的研究，研究小儿哮喘发作期和缓解期证候分型的客观规律，制定出证型草案，在专家中形成共识，再进一步论证、测试并发布标准，以期形成小儿哮喘的中医标准化诊断和治疗。

［1］陈育智.中国儿童哮喘防治近况［J］.中华儿科杂志，2004，42(2):81.

［2］中华人民共和国卫生部药政司.新药(中药)治疗支气管哮喘临床研究指导原则［J］.中国医药学报，1990，5(1):73-75.

［3］张燕萍，李明华，董竞成.支气管哮喘中西医结合诊断和治疗方案［C］.全国第六届中西医结合呼吸病学术研讨会论文汇编.南昌:中国中西医结合学会呼吸病专业委员会，2002:10.

［4］汪永红.小儿支气管哮喘的分期分证治疗-王霞芳老师临床经验介绍［J］.上海中医药杂志，2004，38(5):20-21.

［5］周静冬.虞坚尔治疗小儿哮喘的学术思想探析［J］.辽宁中医杂志，2013，40(3):460-461.

［6］孙雯，俞建.时毓民辨治小儿哮喘经验［J］.上海中医杂志，2008，42(11):19-20.

［7］王文革.汪受传辨治小儿哮喘经验［J］.中国中医药信息杂志，2009，16(4):82.

［8］周静冬.王烈治疗小儿哮喘的学术思想探析［J］.辽宁中医杂志，2012，40(1):72-73.

［9］余六平.俞景茂教授用和解少阳法异病同治的经验［J］.吉林中医药，2011，31(8):727-729.

［10］赵霞，苏树蓉.100例哮喘患儿体质调查及分型研究［J］.成都中医药大学学报，2001，24(3):16-17.

［11］康立媛.500例不同年龄哮喘儿童中医体质分型研究［J］.江苏中医药，2011，43(7):38-39.

［12］黄姗姗，王雪平.2014例易患咳嗽小儿体质调查与分型研究［J］.世界中西医结合杂志，2008，3(5):310.

［13］林冰.儿童哮喘舌象变化规律与中医体质及血清IgE的相关性［J］.吉林中医药，2013，33(8):809-811.

［14］武维屏.支气管哮喘临床研究述评［J］.北京中医学院学报，1992，15(4):2-8.

［15］孙增涛，刘恩顺，封继宏，等.支气管哮喘发作期中医证候调查及证素提取的初步研究［J］.中医杂志，2008，49(8):731-733.

［16］李智.哮病辨证体系探讨［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8(8):27-29.

［17］耿嘉玮，乔会秀.80例支气管哮喘患者中医体质分布特点及其与证候的关系［J］.环球中医药，2005，5(8):582-583.

［18］曾德友.分型论治急性支气管哮喘78例［J］.湖南中医药导报，2000，6(7):29-30.

［19］徐荣谦.小儿哮喘的分期论治［J］.中医儿科杂志，2006，2(6):15-17.

［20］史锁芳，刘秀芳.支气管哮喘患者中医四诊信息调查及验证性因子分析［J］.中西医结合学报，2005，3(5):363.