从肾论治原发免疫性血小板减少症研究进展

巩 路，张广社，周永明

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 血液科，上海 200437)

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)，既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种免疫介导的以血小板破坏增多而致外周血小板减少的常见的出血性疾病。目前认为原发免疫性血小板减少症与感染、药物、免疫、遗传等因素有关。以慢性为多见，女性多于男性[1]。原发免疫性血小板减少症属中医学“血证”“衄血”“发斑”“葡萄疫”等疾病范畴[2]。脏腑失调、劳倦过度、久病入络、血瘀内阻是原发免疫性血小板减少症发生的内在因素；而饮食不洁、外感毒邪是导致原发免疫性血小板减少症发生的常见诱因。笔者现就中医从肾虚论治原发免疫性血小板减少症作一综述。

1 从肾论治原发免疫性血小板减少症之理论研究

现代医学认为原发免疫性血小板减少症的发生与骨髓中巨核细胞成熟障碍有关，而中医认为肾主藏精，主骨生髓，髓生血，因此部分原发免疫性血小板减少症患者与肾虚关系密切[3]。《病机沙篆》 曰：“血之源头在乎肾”。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，藏精主骨生髓，精血相互化生。先天不足或后天失养，则肾阴亏虚，精血不生，出现血小板减少，进而形成出血。《血证论·脏腑水火阴阳篇》曰：“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛”。故肾阴亏虚，虚火内盛，迫血妄行，或灼伤脉络，形成血证。此外，肾阴耗伤，水不涵木，导致肝不藏血，亦可形成出血[1，4]。田胜利[5]认为中医的肾气、卫分与原发免疫性血小板减少症发病有关。肾阳虚而致卫气不足，六淫易袭，卫气郁闭，郁而化热，蕴于肌表，伏于脉外；伏热随卫气周流，积而成火，损络伤表，血溢则发为紫癜。所以肾气亏虚、热伏卫分为其病机。周永明等[6]认为原发免疫性血小板减少症的病机以脾肾亏虚为本，该病多病程较长，久病多虚，以头晕乏力，腰酸膝软，脉沉细无力等脾肾亏虚之证多见。脾虚则统摄无权，生血之源枯竭，气虚血少而为病；肾虚则精血衰少，阴阳不守，血行障碍，错行脉外，从而引起出血诸证。蒋占平等[7]认为肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼伤脉络，导致出血，是难治性原发免疫性血小板减少症主要病机，故难治性原发免疫性血小板减少症应以滋阴补肾、凉血止血治疗为主，用龟柏地黄汤辨证加减治疗，疗效较好。

2 从肾论治原发免疫性血小板减少症之临床研究

2.1 中医药治疗研究 朱黎霞等[8]临床研究表明，补肾活血汤能改善中医肾虚血瘀的证候，而且疗效稳定，血小板不易波动。补肾活血方可使IL-2、IL-4、IL-6水平降低，可能通过对血清细胞因子的影响进而调节免疫而治疗原发免疫性血小板减少症。田胜利等[9]认为温肾清卫颗粒(巴戟天、仙灵脾、旱莲草、紫草、参三七、山慈菇、黄柏、升麻)可能通过扶正,扶助卫气(可能与CD45RA+T细胞、CD56+16阳性细胞相关)以及清除伏火(可能与P-选择素相关)的双重免疫调控起到治疗作用，而不是简单的抑制免疫。李宏良等[10]通过临床研究探讨了滋阴益肾法(方)(鸡血藤、熟地黄、石斛、何首乌、黄精、白芍、旱莲草、山茱萸、女贞子、巴戟天、鸡内金)对难治性ITP患者T细胞活化的影响。结果显示：滋阴益肾法(方)治疗难治性ITP21例总有效率为76.2%；难治性ITP患者CD3+/HLADR+明显高于正常对照组(P<0.01),用滋阴益肾法治疗后趋于下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。俞亚琴等[11-13]对ITP患者用补肾化瘀解毒中药(熟地黄、生地黄、山茱萸、鸡血藤、阿胶、蒲黄、当归、金银花、连翘、板蓝根、紫草、仙鹤草、红花、牡丹皮),肾阴虚加龟板、鳖甲，气虚加黄芪、党参治疗。结果显示1)补肾化瘀解毒中药与泼尼松治疗ITP患者都有较好疗效,但中药却没有泼尼松的毒副作用，其治疗机制可能与有效调节血浆蛋白C和P-选择素含量有关。2)ITP患者病情与血清中血小板相关抗体的含量呈正相关；补肾化瘀解毒中药能调节血清血小板相关抗体含量。3)原发免疫性血小板减少症患者病情与B-血小板球蛋白和血浆第4因子含量成正相关；补肾化瘀解毒方药具有调节B-血小板球蛋白和血浆第4因子含量的作用。刘广全等[3]对老年原发免疫性血小板减少症用补肾化瘀中药治疗，肾阴虚夹瘀型用生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草、枸杞子、菟丝子、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、当归、阿胶、紫草、三七参粉；肾阳虚夹瘀型用骨碎补、熟地黄、仙灵脾、巴戟天、仙茅、菟丝子、生黄芪、当归、桃仁、红花、鸡血藤、鹿角胶、三七参粉，结果显示缓解35例，显效13例，有效13例,无效3例。时毓民等[14]认为补肾活血法能增加血小板数量并能促进血小板聚集功能恢复正常，用补肾活血法治疗儿童ITP总有效率达97.6%。郭锦荣等[15]观察生血灵治疗激素抵抗型ITP，将患者辨证分型为脾肾阴虚组和脾肾阳虚组,分别用健脾滋肾作用的Ⅲ号生血灵冲剂(黄芪、党参、当归、生地黄、熟地黄、熟女贞子、鳖甲、牡丹皮、仙鹤草、大青叶、苏梗、甘草等)和健脾温肾作用的Ⅳ号生血灵冲剂(黄芪、党参、当归、生地黄、熟地黄、淫羊藿、菟丝子、牡丹皮、仙鹤草、苏梗、甘草等)，治疗3个月，近期总有效率92.44%。解国品等[16]研究显示祛风凉血补肾法可提高PD-1的表达，抑制sPD-1的表达,改善负性协同通路的抑制作用，可同时降低细胞因子IL-2、1L-10的表达，可使慢性ITP患者的免疫功能恢复正常。

2.2 中西医结合治疗研究 张景岳：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者,必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。陈斌等[17]治疗慢性ITP，在对照组(纯西医治疗)基础上加用健脾益肾中药治疗22例，治疗组总有效率90.9%，认为慢性ITP病程较长,久病必肾虚，多为虚证，尊仲景之意用二至丸、二仙汤等滋养肾阴肾阳药，且针对气虚，用黄芪、白术、太子参健脾摄血，故疗效满意。强宁侠[18]治疗慢性ITP，在纯西医治疗组基础上加用健脾补肾中药(人参、白术、黄芪、当归、山药、山茱萸、枸杞子、熟地黄、丹参、鸡血藤、淫羊藿、陈皮、炙甘草、补骨脂)治疗30例。陈健一等[19]在使用强的松的同时加用中医滋肾养阴、凉血止血法，在撤减强的松时结合中医补肾温阳、化瘀止血法，治疗36例难治性ITP患者。均取得较好疗效。王政[20]认为应用中药之初，加大滋肾养阴之品的用量，以其阴柔之品解激素阳刚之性，方能使较大量激素顺利撤减；在用药中后期激素停用或用量较小时，加入温阳之品，能使肾上腺皮质功能恢复，进而大大提高中药治疗本病的疗效。严万碧认为中西医结合治疗ITP,在升高血小板数目、临床总有效率、增加巨核细胞数目、减少复发率以及不良反应等方面均优于西药疗法[21]。

3 从肾论治原发免疫性血小板减少症之实验研究

黄霞等[22-23]研究显示健脾益肾活血法显著提高了ITP模型小鼠外周血小板数量，可能通过以下2种途径发挥作用：1)拮抗APS对血小板的杀伤作用，并下调其淋巴细胞Fas+/FasL+表达,其机制可能是通过抑制淋巴细胞活化或阻断Fas、FasL传导途径而发挥效应,进一步揭示Fas/FasL诱导的细胞凋亡与ITP发生发展的关系及其中医药调节Fas/FasL的作用机制。2)下调血清IL-2水平并且能拮抗IL-6水平的下降，从而调节机体内细胞因子水平的失衡状态，改善ITP患者的病情，提高ITP患者的生活质量。唐志宇等[24]研究表明，大剂量疏风凉血补肾方(防风、蝉蜕、苍耳子、黄芪、田七片、生地黄、水牛角、赤芍、补骨脂、黄精、巴戟天、乌梅、甘草)对CITP模型小鼠具有良好的治疗作用。本方能使其PLT计数明显上升，IFN-Y，CD80，CD86，PD-1明显下降，进而改善细胞免疫的失衡，达到治疗ITP的作用。

4 小结

中医认为ITP主要病因为虚、瘀、火、风，以肾虚为本，瘀血、火热、风邪为标。临证时应病证结合，以补肾、健脾、活血祛瘀、清热解毒、疏风凉血止血等治则遣方灵活用药。有关补肾中药治疗ITP的具体作用机制目前研究尚少，因此加强补肾中药治疗ITP等血液病方面的疗效和机制研究是时下亟需，具有重要的意义。

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