慢性胃病从气血津液论治辨证体会

★ 于立民

(都昌县卫生局 江西 都昌 332600)

笔者经多年临床实践，认识到慢性胃病的发生与气血津液的虚实变化关系密切，兹就慢性胃病从气血津液论治的辨证体会简述如下。

1 脾胃与气血津液之间的关系

脾与胃经膜相连，同居中焦，表里相合，“脾宜升则健，胃宜降则和”(《临证指南医案》)，“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气”(《景岳全书》)，其升降相因，纳运顺承，共同完成对水谷精微的消化和转输，故脾胃为后天之本，气血生化之源。“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”(《临证指南医案》)，“脾主为胃行其津液”(《素问·厥论》)，其燥湿相合，相互为用而既济全赖津液之正化，可见脾胃与气血津液息息相关，气血津液化生于脾胃，一旦形成又是脾胃正常运转的必需物质，此其生理之常，至其病理之变，则升降失常，纳运失职，燥湿不济，从而出现气机逆乱，久则由实致虚，气病及血；津液不归正化，成饮成痰，痰瘀互结。

2 慢性胃病的病变特点

慢性胃病由于个体体质的差异，致病因素和病变阶段的不同，临床上往往出现从阴化寒的寒化证和从阳化热的热化证。慢性胃病从阴化寒的寒化证多为从足太阴脾脏所出现的病变，乃素体脾阳不足，或病后过用寒凉，脾气虚惫之故；其从阳化热的热化证多为从足阳明胃腑的病变，常由胃热为素盛，或病后妄加温燥，胃阴受损所致。

慢性胃病的另一个病变特点是错杂兼并。《景岳全书·饮食门》指出：“素喜冷食者内必多热，素喜热食者，内必多寒，故内寒者不喜寒，内热者不喜热，然热者嗜寒多生中寒，寒者嗜热多生内热，此内经所谓久而增气，物化之常也。”山西已故名医李翰卿先生也说：“一般来讲慢性病、危重病挟杂证多，在挟杂证中有表里挟杂、寒热挟杂、虚实挟杂、阴阳挟杂、脏病兼腑、腑病兼脏，等等。”

3 慢性胃病的气血津液辨证

3.1 气病证治 慢性胃病气的病变以胀闷和疼痛为辨证要点。临床多见脘腹胀满，胸闷不畅，食后胀闷加重，甚或心悸气短，或伴呕恶嗳气，胁腹胀痛，时轻时重，或见神疲乏力，头晕眼花，腹满腹胀。其痛或为胀痛、或为闷痛、或为窜痛，多属气机不畅，升降失司所致，正如《内经》所谓“浊气在上，则生月真胀”、“不通则痛”。辨证时应抓住气机这个关键和寒化、热化的特点。治疗时不仅应当升脾气、降胃气，还需要疏肝气、降肺气。用药时降胃不忘凉润，以胃壅而易化热也；健脾不忘理气，以脾虚而易生滞也；疏肝时不忘酸敛，以肝用阳而体阴也。

气的病变有虚实之分，据其寒化、热化的特点，可分为胃气痹阻、胃滞热壅、脾气虚惫、脾虚气寒、寒热错杂五证。胃气痹阻者，症见胃脘胀痛、胸闷痞塞、得嗳气则舒，治以行气散滞，方用自拟香砂饮(香附、砂仁、青皮、陈皮、连翘、川楝子、甘草)。若兼舌苔白腻者，为挟寒湿，上方去连翘加苍术、厚朴；若兼胸胁胀痛者，为肝气犯胃，肝胃不和，则合四逆散以疏肝和胃；若以胸闷为主，甚则心悸气短，即所谓“胃源性胸闷”者，治宜宣肺和胃，理气开胸，方用自拟旋覆宽胸汤(旋覆花、枇杷叶、瓜蒌仁、杏仁、茯苓、甘草、枳实、厚朴、降香)。胃滞热壅者，症见脘腹胀满、灼热疼痛、口干便结、舌红苔黄，乃热化证，治以清热和中，佐以凉润，方用青蒲饮合芍药甘草汤加味(青木香、蒲公英、白芍、甘草、丹皮、佛手、川楝子、天花粉)。若烦易怒、泛酸嘈杂者，为肝热上乘，宜用化肝煎以清肝泄热，合左金丸以辛开苦降。脾气虚惫者，症见腹胀肠鸣、大便溏薄、食后加重，治以健脾益气，佐以行滞，方用香砂六君子汤。若见气虚下陷则用补中益气汤益气举陷，佐以化瘀之品。脾虚气寒者，症见胃脘冷痛、喜温喜按、倦怠乏力、舌淡苔白，乃寒化证，治以温中健脾，佐以理气，方用黄芪建中汤合良附丸，寒甚者加花椒、干姜以温中下气；虚甚者加党参、白术健脾益气。寒热错杂者，症见心下痞满、脘腹胀痛、嗳气呕吐、大便不调，治宜理中调气，寒热并用，方用半夏泻心汤。

3.2 血病证治 慢性胃病病变在血者，多经过一个由气及血的病理演变过程，诚如叶天士所说“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血”。血证以疼痛、瘀血、出血、血虚为辨证要点，其痛或如针刺，痛有定处；或夜间疼痛，按之痛甚；或兼口苦胁痛，心烦易怒；或伴隐隐作痛，头晕体倦，其血或瘀阻于内，或破溢于外，而见舌体紫暗或瘀斑，吐血或便血，出血之后面色不华，心悸气短。多为血的生理功能失常，血行失约所致。辨证时要注意血与气、火的关系；治疗时应掌握治火、治气、治血三个基本原则；用药时止血不忘消瘀，化瘀不忘宁血，宁血不忘补血。

血的病变可分为四证：气滞血瘀、气虚血瘀、血热妄行、气不摄血。气滞血瘀者，症见胃脘胀痛，痛如针刺，痛在定处，治宜行气活血，方用百合汤合丹参饮(百合、乌药、丹参、檀香、砂仁)。气虚血瘀者，症见神疲乏力，脘腹隐痛，或有坠胀感，舌质淡白有瘀点，治以益气化瘀，方用补阳还五汤合金铃子散(黄芪、当归、白芍、川芎、桃仁、红花、川楝子、延胡索)。血热妄行者，症见胃脘灼热，或呕吐鲜血，或大便下血，色黑如柏油，治以清热凉血，方用三黄汤加味(黄连、黄芩、黄柏、大黄、玄参、丹皮、赤芍、金铃子)。如出血兼舌质红绛、口干咽燥、脉细数者，为阴血亏损，虚火内生，可于上方加沙参、麦冬、生地、阿胶。气不摄血者，症见吐血便血时轻时重，伴神疲乏力、心悸气短、面色苍白，治以益气摄血，方用归脾汤加仙鹤草、乌贼骨、阿胶。如兼四肢不温、舌白无苔者，为气损及阳，治宜温中、益气、生血，方用黄芪建中汤合柏叶汤加减(黄芪、桂枝、白芍、炮姜、甘草、大枣、柏叶、艾叶、当归、阿胶、甘松)。

3.3 津液病证治 慢性胃病的津液病变包括津液不足和水液停聚两方面。正常情况下“气和而生、津液相成”(《素问·六节脏象论》)，若脾胃之气虚弱，运化无权，或邪热之气内侵，伤津耗液，均能造成津液不足；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”(《素问·经脉别论》)，若湿盛困脾，阻遏气机，或者脾不能为胃行其津液，皆可导致水液停聚。辨证时要注意津液不足易热化，水液停聚易寒化和易夹杂的特点；治疗时应重视健脾养胃，但不可忽略调理水之上源——肺；用药时养阴不忘健脾，祛湿“当以温药和之”。

津液病证有胃阴不足、寒湿困脾、痰热中阻、停痰夹瘀四证。胃阴不足者，症见胃痛隐隐、口干心烦、舌红少津，治以滋阴养胃，佐以苦寒，方用叶氏养胃汤加减(沙参、麦冬、石斛、玉竹、青木香、香橼、川楝子)。寒湿困脾者，症见脘腹闷胀、泛恶纳呆、大便不实或泄泻、舌苔白腻，治以通阳化气，方用胃苓汤。痰热中阻者，症见心中嘈杂、脘腹痞闷、口苦口粘、食欲不振、舌苔黄腻，治以清热涤痰，方用小柴胡汤合小陷胸汤(柴胡、黄芩、黄连、半夏、党参、甘草、瓜蒌仁、生姜、大枣)。若嘈杂兼口干心烦，夜半嘈甚，为痰热伤阴，津亏血虚之血嘈，治宜补血养阴，佐以清火消痰，方用养血四物汤(当归、川芎、白芍、熟地、黄连、栀子、半夏、茯苓、党参、甘草、生姜)。停痰夹瘀者，症见胃脘疼痛，日久屡发，或心下痞硬、口粘不爽、渴不欲饮，治以化痰散瘀，方用旋覆代赭石汤合丹参饮加减(旋覆花、代赭石、半夏、党参、丹参、檀香、砂仁、甘草、刺猬皮、制乳没)。