辨证论治之惑

★ 方险峰 张腾云 指导：刘中勇

(江西中医药大学 江西 南昌 330006)

“辨证论治”被视为中医的重要特征之一。近代经方大师胡希恕曾说：“方证辨证是辨证的尖端。”国医大师邓铁涛[1]说：“(辨证论治)它是中医药学中临床医学的灵魂，是总的指导思想。”

《黄帝内经》为辨证论治奠定了理论基础。后由《伤寒论》确立了中医学的辨证论治体系。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”出自《伤寒论》16条“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。自此辨证论治体系确立。清代医家章虚谷在其著作《医门棒喝》中率先提出“辨证论治”之说。后周之干又在《慎斋医书》称之为“辨证施治”。1955年任应秋发表“中医的辨证论治的体系”一文，首次从中医理论体系的高度叙述辨证论治。《伤寒杂病论》创立以“六经辨证”论治伤寒，“脏腑辨证”论治杂病。至清代温病学派的崛起，发明用“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等论治热病，对发热性流行性传染病的认识和治疗水平从19世纪到20世纪中叶达到了世界最高，在抗生素发明使用之前，西方医学治发热性疾病无法与中医之疗效相比。

自解放初到现在，对症、证、病三者的讨论一直未停止，诸多医家表达了不同的看法，尤其是对“证”的实质的探究更为广泛，对证的确切理解不尽相同。秦伯未认为证是“证据”，是“现象”；任应秋提出证只是施治用药的标准，这与《伤寒杂病论》将证当作诊断的结论相类似；朱颜认为证是整个外现性病象的总和，用现代术语称做“症候群”。通过对症、证、病的争鸣，使各自的内涵、外延都日渐明晰，三者是不同层次上的概念。目前多以人民卫生出版社《中医诊断学》为准以理解[2]。“(证)是将各个症状结合四诊检查所见发病环境进行综合分析得出的疾病病理变化某一阶段的综合概括。……它概括了病因、病位、病性和邪正盛衰等方面，是对疾病本质的认识”“疾病是指一定条件下，由致病因素引起的一种以邪正相争为基本形式的病理过程”“症状是病人因病邪作用而产生的各个异常表现和感觉，如恶寒、发热、头疼、身痛、无汗等就是各个症状”

但是在辨证与辨病的关系上仍有许多争议，颇令学习中医的医生无所适从[3]。在目前一些中医医务人员中，有许多人说：“我们中医讲的是辨证论治。”当我们说中医学的特征时，也只言“整体观”与“辨证论治”。而对于“辨病论治”，却不愿提及，不去研究，有的人甚至把辨病论治和辨证论治对立起来。过分强调辨证论治是不可取的。赵锡武指出：有疾病而后有症状，病者为本，为体；证者为标，为象。病不变而证常变，病有定而证无定，故辨证不能离开病之本质。岳美中指出：病者本也，体也；证者标也，象也；有病始有证，辨证方能识病，识病后可以施治。金寿山也强调辨证论治的枢机是病为纲，证为目。其实在伤寒论就已经确定了，辨病为大方向，细化辨证，随症加减这样一套诊治方法。伤寒论以六经辨证为主，分六部分分别论述，而且每病开篇之首均以“之为病”的形式提出了判定本病的标准和依据。如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是以辨病为大方向。然后将六经辨证以太阳病、阳明病等等为概括，再每一个病分别细化辨证，比如阳明病统括下继续论述阳明经热证、阳明腑实证，少阴有寒化证、热化证等等。又在辨证的基础上随症加减，比如原文在桂枝汤证的基础上，兼有项背强几几者加葛根，即为桂枝加葛根汤证；兼喘者加厚朴、杏仁，即为桂枝加厚朴杏子汤证；兼胸满者减芍药，即为桂枝去芍药汤证等，都是在辨证论治基础上的随症加减。《内经》l3方也基本上以病名作为治疗靶点的；《神农本草经》、《诸病源候论》等著作也多以具体疾名作为治疗目标，比如“常山截疟”、“黄连治痢”等等。《黄帝内经》里这种现象亦比比皆是。它往往是先确定病，然后再行辨证。比如说《咳论篇》、《痿论篇》等章节，都是先讲这种病，然后再进行辨证。《金匮要略》各篇之题目最能说明，比如《百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》，百合病、狐惑病、阴阳毒都是讲病名。言某病，再言某症，病、症、脉、证合参而治。同时也要注意这里辨的“病”是中医的“病”而非西医的“病”，若是以西医的病名来指导中医治疗是行不通的。

为了继续完善既往的辨证方法，现代多个医家提出一些新的辨证方法。沈氏[4]提出“微观辨证”，微观辨证是指在临床收集辨证资料的过程中，应该引进现代科学检测，尤其是现代医学的一些先进技术，在比较深入的层次上，从微观角度认识机体的结构、代谢与功能特点，以期更加完整、更加准确、更加本质地阐明“证”的物质基础，探寻各种证的微观检测指标，并使用微观指标来认识和辨证，进而实现辨证的微观化。自古至今，先贤们已经创造了“六经辨证”、“脏腑辨证”、“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等经典辨证，这些辨证方法都已被历史证明行之有效。为了统一这些经典的辨证方法，许多医家做出了努力。为建立寒温统一的外感病辨证论治体系，肖氏提出了以六经概三焦卫气营血的“六经辨证纲要”体系[5]，为建立外感、内伤病统一的辨证论治体系，何氏提出了“二纲六要多变”的辨证体系[6]。徐氏提出了“五脏系统辨证”体系，认为可以将五脏系统作为辨证论治的基础，可以将任何疾病都归属于某一脏腑系统中[7]。

方药中[8]教授提出了比较切合临床实用的一套辨证论治方法，即七步辨证论治：定位、定性、定位定性合参、必先五胜、各司其属、治病求本、发于机先。后又去掉了定位定性合参以及各司其属，将发于机先改为治未病，而演变成为辨证论治五步。

中医证候纷繁复杂，各个证候以及证名都需要统一。比如“肝火上炎”和“肝阳上亢”到底是不是一种证候？如果不是，那我们还需要把这两种证候的要素统一规范起来，这样就可以明确区分“肝火上炎”和“肝阳上亢”这两种不同证候；如果相同，那么就应该把这两个证候归为一个。其他许多证名都存在类似问题，目前已有人做此项研究。比如朱文锋[9]教授在世时凭一己之力开创了一门用于中医辨证的新学科，模式为“证候-证素-证名”。开创了中医辨证的新领域，目前本理论仍属于待完善阶段。其认为“证候-证素-证名”是辨证思维过程中的三个层次、三个台阶、三个步骤。中医辨证具有多维复杂性，各证候与各证素之间有广泛联系，各证素可组合成无穷的证名。证候、证素、证名三者之间，形成辨证体系的“三阶双网”结构。朱文锋教授以期在这种“三阶双网”的结构下，囊括古今数千中医证候。

结语：辨证论治是中医学的重要特征，自《伤寒论》确立了中医学的辨证论治体系以来，又经解放初期将其上升为理论高度，并经几十年不断的讨论和研究，虽然取得一定共识和进步，但是仍有一些困惑，以至中医学的进步受到阻碍。到底“证”的本质是什么，辨证和辨病关系应该如何处理，如何将如此复杂繁多的证候统一等问题，恐怕还需智慧的中医人慢慢解决。

[1]邓铁涛.辨证论治是中医药的精髓[J].中医药通报，2005，4(1)：1-2.

[2]邓铁涛.中医诊断学：高等中医药院校教学参考丛书[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008．

[3]郭跃生，陈少丹.论辨证论治和辨病论治[J].内蒙古中医药，2011,30(4)：132-133.

[4]沈自尹．微观辨证和辨证微观化[J].中医杂志，1986，27(2)：55-57.

[5]肖德馨．六经辨证纲要[J].北京中医学院学报，1986(3)：7-8.

[6]何裕民．中医辨证层次新议[J].医学与哲学，1983(6):5-8.

[7]徐本林.中医内科证治精要[M].武汉：湖北科学技术出版社，1987：98.

[8]方药中．谈辨证论治的基本精神及其在临床运用中的步骤和方法[J].新医药学杂志，1997，27(9)：11.

[9]朱文锋．证素辨证学[M].北京:人民卫生出版社，2008:1-5.