小议三焦

★ 王健

(1.广西科技大学医学院 广西 柳州 545006；2.广西科技大学第二附属医院 广西 柳州 545006)

三焦为手少阳之腑。既名为腑，定有其具体形态可知。历代对三焦的认识莫衷一是，汉唐以来，《伤寒》《金匮》《千金》《外台》诸书，皆未说明三焦形状，如何统一对三焦的认识，已成为现代中医药理论研究的一个重要课题。本文试从三焦的形态、生理、病理进行论述，还原三焦的真实面目。

1 三焦的形态

唐容川衷中参西著成了《中西汇通医经精义》，肯定“三焦为人身膜油”。他说：“命门即肾系，由肾系下生连纲油膜，是为下焦，中生板油，是为中焦，上生膈膜，是为上焦，其根源实出于肾系，肾系即命门也。”“三焦即人身膜油，连肠胃及膀胱，食入于胃，由肠而下，饮水入胃，则胃之四面，均有微管，将水吸出，散走隔膜，此膜即三焦也。”下面考据经文引证之。

《内经·论勇篇》：“勇士者，三焦理横；怯士者，三焦理纵。”三焦纵横可辨，为有质之明证。《内经·胀论篇》：“三焦胀者，气满皮肤中，轻轻然而不坚。”所谓皮肤中，指腠理之膜。《内经·本藏篇》：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者三焦膀胱缓；皮急而无毛者，三焦膀胱急；毫毛美而粗者，三焦膀胱直；希毛者，三焦膀胱结。”三焦既可以辨别出厚、薄、缓、急、直、结，则其为有形质可知，并与膀胱相通。《素问·六节脏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也”。三焦既为“器”就是有形之体，是营养化生之处，糟粕传导之道。《灵枢·经脉》云：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦……三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……散落心包，下膈，循属三焦”，十二正经所络属之脏腑均为有形之体因此三焦作为六腑之一，位置非常广泛，是人体最大的一个腑，位于人体胸腹腔之内的上、中、下3个部位，是有实质形体的。

陈无择谓：“三焦是脐下脂膜”。脐下脂膜这里系指下焦。由此返思，则包脾络胃膜的为中焦，横膈与心肺包膜为上焦。王清任谓：“尝验剖解物类者，若在甫饮水之后，其网油中必多水铃铛；若非在甫饮水后，其网油中即少水铃铛。”由此可知人体内的油膜是行水之道。考《内经》“三焦者决渎之官，水道出焉。”可以相互印证。

三焦的形态如同解剖学中的网膜、脂膜，附着在其他脏腑之外，是人体脏腑组织器官之间联系的通路，这是其他脏腑所不具有的特点，被称为“孤腑”。但是不能因其位置广泛、形态结构相对不独立而把它归属于其他脏腑范围之内。

2 三焦的生理

三焦的基本功能，主要作用于“气”的物质运动所形成的生理机制“气化”。通过“气化”，提供了“温煦”、“腐熟”、“决渎”的三大功能。这3项任务，由上、中、下三焦分工职掌，并以肺、脾、肾三脏为契机中心来协作完成的，因此，《灵枢·营卫生会篇》有“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的说法。

上焦温煦。《素问·调经论》“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。”《灵枢·决气篇》：“上焦开发，宣五谷味，薰肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢·平人绝谷篇》：“上焦泄气，出其津液，慓悍滑疾。”《灵枢·五味篇》：“上焦受气而营诸阳者也。”《灵枢·痈疽篇》：“上焦出气，以温分肉而养关节。”把上焦的功能细划明指。

中焦腐熟。《灵枢·营卫生会篇》：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微；上注肺脉，乃化而为血。”《灵枢·决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤为血。”《灵枢·痈疽篇》：“中焦出气为露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈注于经脉。”

下焦“决渎”。《灵枢·营卫生会篇》：“故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，参而俱下，济泌别汁，循下焦而渗膀胱焉。”《灵枢·平人绝谷篇》：“下焦下溉诸肠。”

三焦虽各有功能体现，但总的契机则同归于气的物质运动所形成的生理机制——“气化”。水液的通调也决定于“气化”，因此，《内经》有时称三焦为“决渎之官”，或“中渎之府”，它并非单纯指下焦的作用，乃是基于“气行水亦行”的认识而提出的，汗、泪、涕、唾的分泌也同样为决渎的功能。

3 三焦的病理

三焦主持诸气，所以“主气所生病”。

《素问·阴阳别论》：“一阳发病，少气，善泄。其传为心掣，其传为膈……二阴一阳发病，善胀，心满，善气。”王冰注云：“一阳谓少阳胆及三焦之脏脉也。”《灵枢·邪气藏府病形篇》：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀。”《灵枢·胀论篇》：“三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。”《诸病源候论》：“三焦气盛为有余，则胀气满于皮肤内，轻轻然而不牢，或小便濇，或大便难，是为三焦之实也，则宜泻之，三焦之气不足，则寒气客之病遗尿，或泄利，或胸满，或食不消，是三焦之气虚也，则宜补之。”《外台秘要》：“三焦不利，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而肿也。”

三焦的重点病变，不外乎喘、满、肿、胀，这和它以肺、脾、肾三脏为中心作用于“气化”的生理机制是完全符合的。《伤寒论》30条曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”指出运用小柴胡汤后，三焦气机通畅，表里上下，内外通达，水液输布通畅。具有疏肝理气的中药如柴胡、香附、木香等归三焦经，常在水液运行受阻、代谢失常的病证中加以运用，其理论依据就是全身的水液必须以三焦为通道，以气化为动力，才能正常地升降出入。

由此可知，肺、脾、肾脏之中，任何一脏功能失职，都可破坏“三焦气化”，倘不早恢复，非但水液的运行输布失其常度，泛滥成灾，而且各个脏器得不到温煦鼓舞，功能日衰，造成“五脏阳以竭”的局面。

4 小结

按照中医学文献记载精神，三焦应该是一种膜状粗组织的器官，决不是“有名而无形”的。它囊括着各个脏腑，又出入贯布于脏腑间隙与分肉之间，沟通各个脏腑的物质输送与功能调节。由于三焦主持“气”的运动，而内脏的功能禀赋于“气”，因此有总领五脏六腑的职权，其“气化”并不是孤立的进行，需要各个脏器的密切配合，以肺、脾、肾为主要。正确地认识三焦的实质，可以使我们更好地理解中医学的藏象学说及整体观，使中医理论体系更加科学化、系统化。