教学查房中以问题为导向教学模式的应用

郭进军（重庆医科大学附属第二医院消化内科 400010）

以问题为导向的教学模式（PBL）在医学教学实践中已经应用多年，某些方面已经取得了较好的教学效果，然而在临床教学工作中仍然发现很多需要改进的地方。中国内地的学生从小学、中学开始就一直在执行“填鸭式”的教学模式，进入医学院校的医学生在学习过程中仍然习惯于被动式的教学方式，在课堂上的积极性和主动性均表现不佳，从而影响了学生学习过程中创造性思维的形成［1-3］。作者在近年来的医学理论课程与临床实践课程中强化了PBL教学的方法，提高了医学生在学习过程中的主动性与创造性。教学查房在这方面具有良好的示范性。本文以消化性溃疡的教学查房为例，对如何更好提高PBL教学质量进行了总结与探讨。

1 PBL教学查房方法

1.1 教学准备

1.1.1 课程特点 教学查房在临床工作中不仅是医护人员学习提高的良好机会，也是医学生临床学习及临床能力提高的重要手段。教学查房本质上是以学生为中心，带教教师在充分发挥学生主观能动性的基础上进行临床知识与技能的讲授。参加教学查房的学生基本对所在临床科室及常见疾病比较熟悉，有一定的临床实践经验，所以进行教学查房有很强的针对性，有利于迅速提高学生的临床技能［4-5］。

消化性溃疡是我国常见多发病之一，在临床工作中以病因基本可循、机制基本明确、症状典型、诊断明确、治疗有效等为主要特点，但同时也存在症状不典型、漏诊或误诊、治疗效果不佳、病情反复甚至迁延不愈的情况。这些特点在教学查房中需要重点强调。

1.1.2 课程准备 PBL教学需要充分考虑目标课程的特点，在此基础上认真进行教学准备。根据消化性溃疡教学查房课程的特点进行了如下的准备工作。（1）问题准备。从病因-症状-诊断-治疗等环节认真准备具有典型教学意义的问题，例如：①消化性溃疡疾病的本质是什么？②消化性溃疡在临床工作中为什么具有重要地位？③目前对消化性溃疡的病因如何认识，哪些方面具有划时代的意义，哪些方面尚有局限性？④消化性溃疡的典型症状及非典型症状如何认识？⑤如何更准确的诊断消化性溃疡，什么情况下患者需要进行内镜检查？有上消化道症状的患者是否均需要内镜检查？⑥如何对消化性溃疡进行进一步的鉴别诊断？良性、恶性溃疡的鉴别要点？⑦因消化性溃疡住院患者的特征是什么？何种情况下需要收住院，何种情况下可以在门诊治疗？⑧消化性溃疡的并发症主要包括哪些？⑨目前消化性溃疡治疗的原则是什么，药物使用的具体方法是什么？⑩消化性溃疡迁延不愈的原因有哪些？○1如何对患者进行健康教育，指导患者用药及生活习惯改善的措施包括哪些？（2）病例准备。包括两个方面，其一，借阅既往出院病历，包括具有典型及不典型消化性溃疡的病例特点，其二，病房中住院患者准备，包括消化性溃疡及非消化性溃疡的慢性上消化道疾病患者，提前与患者进行沟通，尽量配合病例讨论课程的教学。（3）学生准备。参加教学查房的学生群体为科室临床实习的医学生（包括本科生、研究生及进修生），具有小组教学的特征。提前1～2d告知教学查房时间，告知查房对象，要求熟悉病例，并对疾病特点进行总结归纳，提出自己的问题。（4）问卷准备。国内外很多课程及培训都在结束时进行问卷调查，对教学或培训的持续改进具有非常重要的意义，可以借鉴［6］。问卷内容主要包括2个方面，其一，对本次课程的内容安排、时间安排、教学效果进行1～5分的评价，其二，除上述评价内容外的其他问题或建议。

1.2 教学过程

1.2.1 教师提出问题及第一阶段回答 教学查房开始前，教师提出所有准备的问题，请学生回答，并让学生相互讨论取得共识，教师并不作答，也不进行纠正，请学生记下问题及自己认为正确的答案。

1.2.2 学生病例汇报及第二阶段回答 请学生分别将预先准备的出院病历和住院患者病历进行汇报，并让其分组进行讨论，总结该疾病的病例特点，再次根据病历提供的资料对上述问题再次回答，教师可以适当进行指导。

1.2.3 学生实践操作及第三阶段回答 带领学生对住院患者进行病史询问及体格检查，教师需要进行现场指导，纠正错误，并传授技巧及方法。离开患者床旁后，学生首先进行病例特点总结，提出诊断及治疗的方向及方案。学生分组讨论后，再次对上述问题进行回答，教师可以进行纠正，并充分讲明原因。

1.2.4 学生提出问题及第四阶段回答 上述阶段结束后，请学生对该疾病提出问题，先由学生讨论解决，随后教师进行深入解答并纠正错误。

1.2.5 教师总结、提问以及第五阶段回答 教师将本次教学查房的重点进行总结，并将所有问题进行归纳，最后请学生统一认识，深入理解问题的本质及知识点。

1.2.6 问卷填写 教学查房后请学生填写问卷调查表。

1.3 教学效果评价带教教师在课程结束后需要及时对教学效果进行总结和评价，为教学质量的持续改进提供经验。

1.3.1 学生积极性 评价教学过程中学生参与教学的积极性。

1.3.2 学生参与性 评价教学过程是否所有学生参与到教学中。

1.3.3 教学学术性 评价教学中所有的知识点是否进行了贯彻，学生是否掌握。

1.3.4 学生创造性 评价教学中学生的提问及回答是否具有创新性和启发性。

2 PBL教学查房的实践体会

2.1 教学查房作为“小班”教学具有良好的PBL实施条件

通常教学查房实施的对象是本科室的临床实习本科生、研究生以及进修生，参与教学的群体规模较小，有进行PBL互动教学的实施条件。在PBL教学查房中教师可以根据学生回答问题的情况掌握每位学生对疾病的了解程度，能更加针对性的进行指导。

2.2 学生参与教学是提高教学查房质量的重要保证教学医院的教学查房是医学生临床学习的重要步骤，然而在很多情况下教学查房往往流于形式，与医疗查房没有区别，学生未能很好地参与其中，没有主动、积极地进行教学互动。PBL模式下的教学查房，更加突出了学生的中心地位，在每个步骤均通过提出与回答问题的方式将学生紧紧地围绕其中，促使其更加主动、更加积极地进行思考，强化了对知识点的认识与理解，提高了教学查房的质量。

2.3 在教学查房中进行PBL教学可以更好地培养学生的临床思维临床教学的重要目标之一是培养医学生的临床思维。以提出问题与解决问题的PBL模式进行教学查房，可以很好地促进学生在教学过程中进行思考，潜移默化地培养了学生的临床思维，增强了教学查房的效果。

3 PBL教学查房的持续改进措施

3.1 注重学生问卷调查PBL教学查房的成功实施需要教师与学生的互动来实现，教学质量最终需要学生进行评估，保证教学质量的措施除了教师的认真准备与严谨教学外，对学生进行问卷调查从而了解教学效果是重要的手段，是保证教学查房质量持续改进的必要措施。

3.2改进问卷调查的内容问卷调查表的内容需要不断的改进，需要吸纳学生的建议，并且在教研室进行反复讨论后制定，设计科学的问卷调查表是保证教学查房质量的重要内容。

3.3 根据问卷调查的反馈进行教学方式改进一旦获取调查问卷的结果后就需要在教研室进行广泛讨论，根据学生建议和教学效果进行教学方式及教学内容的改进，从而保证教学质量的持续改进。

［1］刘彩霞，周欣，乔宠，等.PBL模式在妇产科理论教学中的应用［J］.中国高等医学教育，2007，21（1）：1-2.

［2］吕永恒，陈琪，黄光胜.PBL教学法在心内科临床见习中的应用体会［J］.中国高等医学教育，2007，21（2）：12-13.

［3］唐家荣，刘文励，胡绍先，等.临床内科学研究性教学方法实践探索报告［J］.医学与社会，2008，21（1）：60-61.

［4］王淑平，孙晓峰，李艳芳，等.PBL教学法在产科教学查房中的应用［J］.海南医学，2011，22（14）：77-78.

［5］朱庆双.在妇产科教学查房中实行PBL教学法的探讨［J］.重庆医学，2011，40（13）：1344-1345.

［6］冉素娟，李秋，李廷玉，等.案例为基础的临床教学查房模式改革的实践研究［J］.重庆医学，2012，11（8）：823-825.