烟雾病患者的个体化护理

钱妍，徐斌

(复旦大学附属华山医院 神经外科，上海 200012)

烟雾病患者的个体化护理

钱妍，徐斌

(复旦大学附属华山医院 神经外科，上海 200012)

烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚、动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑基底部穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病[1]。该病有两个发病高峰，分别在5～9岁及45～49岁[2]。从我院统计数据来看，男女性别比例及发病高峰与日韩流行病学数据[3]相近。该病早期被认为是无法治疗的疾病，但随着医学的发展，国内医生对该病的认识加深，目前国内已有不少大型医疗单位能通过手术治疗该病。因此，该病患者护理要点的推广对临床具有重要意义。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍及脑梗死。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主[2-3]。治疗烟雾病的手术方法多样，目前常用术式为颅内-外血管直接旁路移植术及间接血行重建术(包括脑硬膜血管贴敷术、脑颞肌贴敷术、脑肌肉血管贴敷术等)[4]。烟雾病患者临床表现多样，手术方式亦多样，每个患者的文化背景、心理素质等也是复杂多变的。因此，对于烟雾病患者应采取个体化护理方案。我院自2005年起开展了颅内-外血管直接旁路移植结合间接血管重建的综合术式治疗烟雾病，对患者采取个体化护理方案，收到良好效果，现对我院对各类烟雾病患者的护理经验报道如下。

1 一般资料

1.1 临床资料 2005-2011年,华山医院神经外科共收治烟雾病患者412名，其中男197例、女215例；年龄7～56岁，平均(30.4±2.1)岁；病程 7 d至66个月，平均(9.3±2.2)个月；合并的基础疾病以高血压最为常见，其次为糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等少见的合并疾病。疾病临床分类如下：以短暂性脑缺血发作起病者145例(Ⅰ型及Ⅱ型)；脑梗死起病合并短暂性脑缺血发作起者或短暂性脑缺血发作起病合并脑梗死者共92例(Ⅲ型及Ⅳ型)；以脑梗死起病者45例(Ⅴ型)；脑出血起病者共130例(Ⅵ型)。其中首发或合并癫痫患者37例。所有患者均经头颅CT、MRI及脑血管DSA造影确诊。

1.2 方法 本组患者中仅1例患者接受保守治疗(该例为出血型患者，当地医院行血肿清除术，复查时已行颅骨修补术)，411例患者接受手术治疗。其中接受脑-硬膜-肌肉血管融合术(颞肌贴敷+硬膜翻转)者85例(儿童患者72例、成人患者13例)，接受颅内外血管旁路移植结合脑-硬膜-肌肉血管融合术者326例(儿童患者11例、成人患者315例)。1.3 结果 本组患者均治愈出院，住院5～15 d，平均(11.7±1.23)d。入院时国际通用的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分为(1.82±0.68)分，出院时评分为(0.79±0.52)分。出院时格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分为(4.81±1.86)分，其中5分343例、4分58例、3分 9例、2分1例。

2 护理

2.1 心理护理 绝大多数患者家属缺乏心理护理知识，而且有些患者家属焦躁的情绪以及对患者“过度”的关心常常会给患者的治疗及康复带来负面的影响[5]。除了患者家属以外，护理人员是患者住院期间接触最多的人，加强心理护理对患者的康复和预防复发具有重要的意义。人的精神活动、语言思维与内脏功能有着密切的关系，更为相关的是，该病患者可能会因精神紧张或哭闹等情绪变化而诱发缺血性发作[6]。因此，良好的心理护理对于烟雾病患者而言是非常必要的。心理护理的最基本措施为正视患者的情绪反应，鼓励患者表达自己的焦虑、感受或疑问，并给予支持和疏导。但患者的心理状态是处于不断的变化中，因此，心理护理应贯穿整个治疗，包括入院宣教、围术期对患者的安抚、术后对治疗措施及效果进行必要的解释以及出院后指导和帮助患者树立康复信心等。通过心理护理缓解患者的焦虑及恐惧，使患者对自身疾病有一定的认识，能够正确对待病情的变化，树立战胜病魔的信心，积极配合医护人员进行治疗及康复训练。此外，患者的年龄、文化背景、接受能力各异，在护理过程中应态度温和，并使用通俗易懂的语言。过多的专业术语不但使患者无法理解医护沟通的内容，而且会造成患者心理上的恐惧等。对于以下几类患者应注意心理护理：(1)卒中患者。卒中(脑出血型或缺血型)患者常常表现为突发肢体功能障碍、言语功能障碍、剧烈头痛等，突如其来的打击往往会造成患者的激动、烦躁不安、恐惧、焦虑、抑郁等,家属也多急躁、焦虑；(2)儿童患者。儿童患者往往不能正确理解疾病，易产生紧张、焦虑及恐惧心理，表现出哭闹、拒食、压抑、睡眠不安及攻击行为等，因而无法很好地配合治疗，而且父母往往也比较焦躁。

2.2 术前护理 术前禁食、禁水,时间不宜过长，应根据第2天手术台次给予适当的补液。烟雾病患者尤其是缺血型患者,应当注意避免诱发脑缺血发作的诱因。消除患者紧张情绪，避免诱发再出血、缺血或癫痫发作。遵医嘱使用尼莫地平等抗血管痉挛药物，可治疗出血型烟雾病患者存在的脑血管痉挛，还能有效地降低烟雾病患者术后脑血管痉挛发生率。改善通气功能，预防术后并发症；告知患者戒烟，鼓励患者进行深呼吸和咳嗽、咳痰训练。

2.3 术中护理 消除患者紧张情绪，避免诱发再出血、缺血或癫痫发作。颅内外血管重建手术操作精细，因此要求手术护士有丰富的显微手术配合经验，避免出现术中碰到手术人员的手或显微镜。提前备齐所需的手术器械，包括提前配置好术中所需罂粟碱、肝素及亚甲蓝溶液等，以免延误手术。烟雾病患者在接受颅内外血管直接吻合手术过程中需要临时阻断血管，良好的术中配合和充分的准备，可以缩短手术时间，尤其是临时阻断血管的时间，使患者术后因长时间临时阻断血管引起的并发症发生率下降。术中血压过高或过低均对患者不利，过高的血压会增加术中出血，尤其是对于出血型烟雾病患者或合并颅内动脉瘤的患者都有诱发再出血的可能。过低的血压则有诱发脑缺血甚至脑梗死发生的可能。烟雾病患者由于长期脑供血不足，血压代偿性升高，术中长时间的血压低于患者平时血压基线值，可能会导致失代偿而诱发脑梗死。因此，烟雾病患者手术不能按照常规手术进行控制性降压。这就要求麻醉护士协助麻醉医生严密监测患者血压，使其维持于术前患者血压基线值或稍低水平，可有效地减少或避免术后脑缺血并发症的发生。

2.4 术后护理

2.4.1 基础护理 (1)术后引流管护理。烟雾病患者术后引流管护理除注意常规护理事项(观察颜色、量、防堵塞等)外，尤其需要注意的是引流液颜色的观察和负压吸引力的控制。烟雾病患者的硬脑膜在术中常常被放射状剪开后用于翻转贴敷，因此术后患者可能存在脑脊液漏，进而导致患者低颅压性头痛及影响伤口愈合。烟雾病患者术后引流时推荐负压球负压设定为1/3～1/2负压较为合适；若引流管颜色淡、量多，则考虑可能存在脑脊液漏，应调小负压球负压。(2)术后血压监测。术后过高或过低的血压对患者都是不利的，尤其是对于接受间接血管重建手术的患者(颅内外血管吻合需要在术后3～6个月才能形成)，术中失血及术后过低血压有诱发脑缺血或脑梗死的风险，过高的血压则有引起过度灌注、颅内出血的风险。因此，应当严密监测血压，保持患者血压维持在正常水平或稍高，血压异常时及时报告医生进行处理。

2.4.2 并发症护理 (1)癫痫的护理。观察患者病情变化、发病次数、发作持续时间、患者意识变化情况等，密切关注患者情况，及时了解患者病情发展；癫痫发作时，将患者的头偏向一侧，采取防咬舌措施，保持呼吸道顺畅与氧气供应，及时通知医生采取治疗措施，并派专人守护；平时做好防护措施，指导患者服用各种药物，保持病房的安静，避免强光等不利刺激，为患者提供良好的医疗环境，预防患者再发癫痫。(2)其他并发症的护理.对于术后短暂脑缺血发作尚未发展为脑梗死的脑缺血患者，嘱患者卧床休息，加强病情观察，注意倾听患者主诉，及时发现病情变化；对于已经发生脑梗死或由于术后脑出血造成的肢体功能障碍、语言障碍的患者，除上述心理护理等措施外尚需指导患者进行肢体功能锻炼。

2.4.3 饮食指导 一般情况下只需术后当天禁食，给予静脉营养。次日患者清醒者给予进食流质饮食，可逐渐过渡到半流质饮食。接受间接血管重建或综合(直接+间接血管重建)手术的患者，由于颞肌被用于间接血管重建，术后可出现颞肌肿胀、咬合疼痛，故术后早期不推荐给予普通饮食，尤其应避免进食质硬食物。待患者颞肌肿胀消退、功能恢复后可给予普食。对于术后因脑出血等原因导致昏迷的患者，给予鼻饲流质饮食；对于无法耐受鼻饲流质的患者，可减量配合肠外营养或完全由肠外营养替代。对于合并糖尿病、痛风等患者需给予糖尿病饮食或忌嘌呤饮食。烟雾病患者的特殊饮食要求为忌辛辣或过热饮食，因为辛辣或过热的饮食会刺激胃肠道及外周血管，导致脑供血减少。

2.4.4 出院指导 患者进入康复阶段应根据患者的体能状态逐步安排翻身、坐起、搀扶行走，并进行日常生活能力训练。对于存在肢体偏瘫的患者，应注意“身心结合”：制订锻炼计划、防止关节僵硬,如伸臂、蹬腿、按摩等,帮助患者树立信心、鼓励患者进行患侧肢体被动活动；加强对家属的指导，使患者获得归属感和感情上的满足。

出院指导的护理干预主要有以下几方面：(1)指导患者按时服药，不得自行减药或停药，尤其是对于合并癫痫的患者；(2)保持患者心情舒畅，避免情绪激动、哭闹、大笑、长时间吹奏乐器、唱歌、吃过热及刺激性食品等诱发烟雾病症状；(3)注意适度体育锻炼，保持充足的睡眠，增强体质；积极进行肢体功能康复训练与治疗，减少致残率；避免游泳、滑雪、长跑等剧烈的运动，防止耗氧量增大而使病情加重；(4)术后6～8 个月避免手术侧耳屏前方的皮肤受压，避免压迫该处向颅内供血的颞浅动脉，如睡觉时避开手术侧侧卧压迫，、戴眼镜时去除术侧眼镜腿等。本组患者出院前家属均接受过护士的出院指导，出院后均能遵嘱按时复查、随诊，随访效果满意。

烟雾病；护理；个性化

[1] Kuroda S,Houkin K.Moyamoya disease:Current concepts and future perspectives[J].Lancet Neurol,2008,7(11):1056-1066.

[2] Bao X Y,Duan L,Li D S,et al.Clinical features,surgical treatment and long-term outcome in adult patients with Moyamoya disease in China[J].Cerebrovasc Dis,2012,34(4):305-313.

[3] 谯飞,游潮,李浩,等.烟雾病的现状和最新认识[J].华西医学,2012,27(3):463-465.

[4] Weinberg D G 1,Rahme R J,Aoun S G,et al.Moyamoya disease:Functional and neurocognitive outcomes in the pediatric and adult populations[J].Neurosurg Focus，2011，30(6):E21.

[5] 韩琴.浅谈做好心理护理对于保守治疗烟雾病患者的意义[A]. 全国外科护理学术会务组.全国外科护理学术交流暨专题讲座会议、全国神经内外科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C].西安：中华护理学会，2010：107-110.

[6] Hune S Y,deVeber G A,MacGregor D L,et al.Nursing issues in caring for children with moyamoya vasculopathy and their families[J].J Neurosci Nurs,2007,39(1):33-39.

(本文编辑：郁晓路)

2013-04-26

2013-10-10

钱妍，大专，护师，主要从事神经外科护理工作

徐斌，E-mail：xubinww@yahoo.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.019

R651.1+2

A

1008-9993(2014)06-0055-03