骶韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术联合骶棘韧带悬吊术治疗盆腔器官脱垂

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(泰安市妇幼保健院妇科，山东 泰安 271000)

女性盆底功能障碍性疾病是指盆底支持组织因损伤或退化等原因所致松弛而引发的疾病[1]，主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁、粪失禁、性功能障碍及慢性盆腔痛等一系列结构和功能异常。POP严重困扰着中老年女性，在绝经妇女中的发病率为20%～30%，且随年龄的增长病情会逐渐加重[2-3]。传统手术方式因切除器官和阴道组织，进一步加重损害，疗效有限，复发率高达25%～52%[4]。POP通常根据发生部位分为阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道穹窿脱垂、阴道后壁膨出和肠疝等，多部位脱垂经常同时存在。根据Petros提出的“整合理论”[5]，可将盆腔分为前、中、后三区，因此POP又被分为：①前盆腔缺陷，包括膀胱及阴道前壁膨出以及尿失禁；②中盆腔缺陷，包括子宫和阴道穹隆脱垂(切除子宫者)；③后盆腔缺陷，包括阴道后壁和直肠膨出，可同时合并有肠疝。我院自2011年4月以来32例以中、前盆腔缺陷为主的中、重度POP的患者，行经阴道全子宫切除术、阴道前后壁修补术和骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)后，加行骶韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术取得良好手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年4月至2014年3月我院收治POP患者61例，其中选择32例以中盆腔、前盆腔缺陷为主的中、重度POP患者行经阴道全子宫切除术、阴道前后壁修补术、SSLF和骶韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术。患者年龄47～64岁，平均57岁，已绝经者29例，未绝经者3例，分娩次数1～4次。该32例患者子宫脱垂程度均为Ⅲ度以上(POP-Q分期)，都合并不同程度的阴道前后壁脱垂，其中11例有压力性尿失禁患者加行尿道后韧带折叠术。

1.2 方法

腰硬联合麻醉后，患者取截石位于手术台上，常规消毒，铺巾，于尿道外口下约1 cm处为顶点呈三角形切开阴道黏膜，电刀切除三角形阴道黏膜，并向两侧分离达耻骨降支，可触及耻骨阴道肌筋膜；打开阴道横隔上推膀胱；自宫颈外口上约3 cm切开阴道后壁并向两侧延伸至与前壁切口相连通，贴宫颈分离直肠宫颈间隙；充分游离暴露两侧子宫骶、主韧带及膀胱宫颈韧带，紧贴宫颈分别钳夹、切断主韧带、骶韧带及膀胱宫颈韧带，7号丝线缝扎，骶韧带双重缝扎并留线；打开膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜，于子宫峡部钳夹子宫血管，7号丝线缝扎2次。处理宫旁组织，将子宫自膀胱子宫反折腹膜切口牵出，钳夹卵巢固有韧带、输卵管峡部及圆韧带，剪断后7号丝线缝扎并加固留线。探查盆腔及附件无异常病变及出血，4号丝线缝合盆腔反折腹膜，两侧附件断端留线打结加固盆底。于阴道黏膜下向右侧直肠旁间隙内注射含副肾素的生理盐水(1∶20 000)200～300 mL，以液压分离直肠旁间隙，自阴道后壁顶端偏右侧纵行切开阴道后壁黏膜3～4 cm，食指钝性分离直肠旁间隙的疏松结缔组织达坐骨棘，置入阴道前后壁拉钩，侧壁拉钩将直肠壁向对侧推移，暴坐骨棘与第四五骶骨之间的骶棘韧带。应用骶棘韧带缝合器，用10号丝线将阴道顶端缝固于骶棘韧带距坐骨棘突内侧约2.0 cm处，共2针，第2针于第1针内约1.0 cm处，打结固定阴道顶端。4号丝线同心圆式荷包缝合膀胱底筋膜层，7号丝线U形缝合尿道中段后筋膜层。继续游离两侧骶韧带约4～5 cm，将右侧骶韧带留线穿针缝合于左侧耻骨降支中段内侧的耻骨阴道肌筋膜上，同法处理对侧骶韧带，打结后两侧骶韧带在膀胱后方形成十字形交叉，呈网兜样承托膀胱。用1-0可吸收线连续缝合阴道断端，3-0可吸收线连续缝合阴道前壁切口。修补阴道后壁，鼠齿钳夹持两侧小阴唇下端原阴唇联合处，剪去瘢痕组织，钝锐性分离直肠阴道间隙至直肠膨出部以上，剪开阴道后壁，分离两侧肛提肌，剪去多余阴道壁组织呈三角形，4号丝线间断U形缝合直肠表面筋膜，7号丝线缝合两侧肛提肌，加固盆底，3-0可吸收线连续缝合阴道后壁切口及会阴体。术后留置尿管3 d，阴道放碘伏纱布卷24 h取出。

2 结果

32例POP患者均以中盆腔、前盆腔缺陷为主，子宫脱垂程度均为Ⅲ度以上(POP-Q分期)，都合并不同程度的阴道前后壁脱垂。行经阴道全子宫切除术、阴道前后壁修补术、SSLF和骶韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术(有压力性尿失禁患者加行尿道后韧带折叠术)。手术均成功，手术时间60～120 min，失血量100～300 mL，仅1例患者术后出现右侧臀部疼痛，2周后症状消失。术后随访1～3年，所有患者的阴部突出，下坠感均消失，有性生活者感到其质量明显改善。妇科检查：阴道呈水平轴向，长度6.5～10.5 cm，平均8.22 cm，术后患者POP无1例复发。患者的日常生活质量及性生活质量得到明显改善。

3 讨论

手术是治疗中、重度POP的主要方法，主要分为两类：一类是利用生物合成材料的“网片手术”，利用合成的聚丙烯网带，从前、中、后三区对盆底进行整体重建，修复盆底缺陷，其成功率高、手术创伤小、术后恢复快[6]，但是费用昂贵，并发症也相对多且严重。文献报道其成功率为92.0%～94.7%，主观治愈率达97.6%～98.0%，复发率为2.4%～4.0%[7]。因为这类手术频频出现网片暴露、网片侵蚀、膀胱损伤、尿潴留、尿失禁、感染等严重并发症[8]，FDA曾分别在2008年和2011年发出警告，国内学者也进一步认识到应加强手术医生的技术培训，正确评价网片修复手术的安全性和有效性[9]。

另一类就是不用网片的传统手术，如经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术、SSLF、髂尾肌筋膜悬吊术、高位骶韧带悬吊术及后穹隆成形术等。目前传统的手术方式应用越来越广泛，其中以SSLF最具代表性。经阴道SSLF的优点在于保证术后阴道的足够长度，改善术后性生活质量，患者主观满意率为87%～93%，客观满意率为70%～97%，但SSLF术后最易发生阴道前壁膨出复发，患者术后1年内出现中度阴道前壁膨出的概率约20%[10]。这是由于SSLF改变了阴道的轴向，将阴道壁拉向后方，在治疗中盆腔缺陷的同时使前盆腔承担了较术前更多的压力，增加了术后前盆腔缺陷的发生概率。

SSLF后，中盆腔本来的主要支持结构骶、主韧带由骶棘韧带代替，而骶、主韧带却废弃了。骶韧带是由结缔组织和平滑肌组成，在子宫阴道支撑方面承担重要作用[11]。本研究利用废弃的骶韧带在膀胱后下方形成十字形交叉，呈网兜样承托膀胱，以此有效加固前盆腔，弥补SSLF的不足，承担了由于SSLF改变阴道轴向给前盆腔带来的压力，有效减少术后阴道前壁膨出复发概率。本术式简单，并发症较少，避免了应用网片等合成材料带来的严重并发症及昂贵费用。

32例患者中仅1例患者术后出现右侧臀部疼痛，2周后症状自然消失，该并发症考虑为术中行骶棘韧带悬吊时缝合过深导致坐骨神经轻度损伤，或局部线结引起的无菌性炎症刺激坐骨神经所致。骶棘韧带表面覆盖有尾骨肌，肌肉厚度约3 mm，其后方即为约宽2 cm、厚4 mm的骶棘韧带[12]，骶棘韧带及坐骨棘后方有坐骨神经、阴部内动脉、阴部神经等通过，因而缝合时进针深度6 mm左右即可，不可缝合过深，另外缝合骶棘韧带时应在坐骨棘内侧2 cm以上，如此可避开坐骨神经、阴部神经、阴部内动脉等重要组织结构，避免术中出血及术后神经刺激性疼痛发生。理论上，骶韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术有导致骶韧带外侧的输尿管因牵拉而折叠狭窄的可能，我们在施术时刻意游离两侧骶韧带约4～5 cm，避免输尿管下段随骶韧带的牵拉而折叠堵塞，有效避免了该并发症的发生，如果术中怀疑有输尿管狭窄，结束手术前可行膀胱镜检查，观察两侧输尿管内口的喷尿情况，以及时发现问题松解缝线。

骶韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术联合SSLF治疗POP是盆底重建术中少数的利用自身组织达到盆底重建功能的术式，骶韧带耻骨阴道肌筋膜交叉缝合术可显著加固前盆腔，显著减少SSLF治疗POP术后前盆腔缺陷复发概率，且简单、安全、有效。2种术式相辅相成，手术过程可操作性强，并发症可控制。在有效预防和治疗POP方面是一种较好的术式，治愈率较高，值得在临床推广应用。

[参考文献]

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