早中期继发性膝关节骨坏死手术疗效的临床体会

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(监利县人民医院骨科，湖北 监利 433300)

膝关节骨坏死是指各种原因引起的膝关节成骨细胞及局部的骨髓死亡，造成局部骨循环障碍引起的膝关节骨坏死，X线、核磁共振、关节镜均具有诊断意义。膝关节骨坏死临床典型表现为疼痛及行走困难，可严重影响人们的生活、工作及学习状态。因此，早期有效、合理的治疗方式可改善患者的临床症状，提高他们的生活质量。我院2009年6月至2013年6月早中期继发性膝关节骨坏死23例患者采取及时的手术治疗，得到了满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者23例，其中男13例，女10例，年龄30～60岁，平均(36.6±12.1)岁。确定诱因患者21例，其中外伤导致者3例，长期、大量、不规律使用糖皮质激素者13例，长期酗酒者4例，镰状红细胞病者1例，不能确定诱因者2例。对23例患者双膝行X线、核磁共振检查，其中有临床症状的35个膝关节中27个膝关节符合Mont分期[1]早中期条件，I期12例，临床疼痛明显，X线检查关节呈阴性核磁共振检查为线性或新月形信号；II期15例，临床疼痛较I期疼痛加剧，X线检查局部周围血液循环减低，骨质疏松，核磁检查呈斑片状低信号，部分关节面塌陷[2-3]。术前对27个膝关节进行HSS评分， 59～84分，平均(63.4±3.8)分。根据患者具体情况，分别利用髓心减压术，骨软骨移植术，死骨刮除打压植骨术。

1.2 方法

髓心减压术：主要适应症骨质破坏者，在C形臂X光机及关节镜的双重监控下，以1.5 mm的克氏针在直达坏死区钻孔，根据关节部的坏死情况确定钻孔的数量，操作中谨慎手术，注意防止钻孔超越关节面以及损伤关节处的正常组织。术后6周内可逐渐负重训练，3个月内可进行低于50%体重的负重训练，以后可根据具体情况逐渐增加负重。关节镜探查清理术：适用于影像学结果提示关节局部软组织及骨质均有坏死者，手术目的为清理坏死物质，防止关节进一步加重，并减轻临床症状。术后6周内可逐渐触地负重，训练关节活动度，3个月内可进行少量部分负重，6个月内可进行50%体重负重，12个月内可根据具体情况逐渐增加负重[4-5]。

骨软骨移植术：适用于坏死位于关节面软骨且范围较小者1～3 mm者。关节镜操作下清理局部坏死软组织，在坏死区钻柱状孔，大小为完全清除坏死骨质为宜。在股骨上非负重去取相同大小柱状软骨质移植入柱状孔中。操作过程中注意严格把握孔大小与柱状骨契合度。术后6周内禁止触地负重，并规律进行关节活动度训练，3个月内可触地负重，6个月内可逐渐额外负重，12个月内低于50%体重负重练习。

死骨刮除打压植骨术：适应于关节面软骨损害塌陷且波及其下骨皮质者，手术过程中根据影响学结果经旁侧骨皮质开窗，刮除已坏死骨质至正常骨质处，取自体髂骨充分打压植入，操作中注意谨慎操作，避免破坏关节处软组织，尽量避免伤害正常骨质。术后6周内禁止触地负重，逐渐训练关节活动度，3个月内逐渐触地负重，禁止额外负重，6个月内可根据具体情况体重30%负重，12个月内可逐渐50%负重。

2 结果

23例患者术后出院后门诊、电话随访，随访时间3年。随访中未发现手术伤口不愈合或切口感染等并发症。其中2例酗酒原因患者，坏死区髓心减压术临床症状无明显改善，手术无明显效果，经X线及核磁共振检查复诊，坏死也尚未进一步加重，临床采取了口服剂局部外用用药等保守治疗；1例激素原因者，死骨刮除打压植骨术于术后1.5年时行核磁共振检查发现软骨下骨塌陷，关节坏死面进一步扩大；1镰状红细胞病例关节镜探查清理术术后临床症状无改善，于术后2年时行核磁共振检查示关节破坏进一步加重，术后2年后行全膝关节置换术手术[6]；其余19例患者临床症状均有明显改善，HSS评分73～94分，平均(77.6±4.8)分，较术前评分均有明显提高。行影像学检查复诊：12例患者痊愈，4例膝关节骨坏死程度较术前缩小，3例患者坏死程度较术前未加重。

3 讨论

临床上根据其病因不同可分为自发性骨坏死和继发性骨坏死，临床主要表现为疼痛、行走困难，关节活动度减退，肌力减弱及关节屈曲畸形[7]。其中自发性膝关节骨坏死多为老年人，继发性膝关节骨坏死，中青人较为常见，长期、大量、不规律使用糖皮质激素，酗酒、外伤及镰状红细胞病等都均可称为膝关节骨坏死的诱因，尚有一部分患者不能明确其诱因。对于中青年患者，正处于精力旺盛的年龄，工作，生活及学习压力较大，活动量大，此类人群的膝关节骨坏死，保守治疗效果临床效果较差，如果不能及时、有效的治疗，容易演变为全膝关节骨坏死，极大的影响生活质量[8]。

因此在膝关节骨坏死早中期的治疗中，可以根据坏死的部位及程度采取不同手术治疗方法改善患者的临床症状。髓心减压手术其理论依据为髓腔高压学说，改理论认为关节处两端骨关节髓腔内的高压可影响关节局部的微循环，加重局部的骨坏死程度，因此髓心减压可改善关节处骨质微循环，治疗骨坏死[9]。关节镜探查清理术对骨坏死情况均适用，对于关节局部软组织及部分骨坏死情况，则治疗优势更明显，可提高手术精确性，减少并发症。对于累及关节软骨面且坏死范围较小者1～3 mm，可进行自体软骨移植方法，若发现软骨塌陷且坏死累及骨质者，可进行坏死骨刮除，打压植骨的方法[10]。在本研究中，对23例早中期膝关节骨坏死患者，共27个膝关节进行进行手术治疗，治疗后HSS评分明显高于术前，23例患者，明显改善的有19例，有效率达到82.6%临床效果明显，因此早中期的膝关节骨坏死患者进行手术治疗意义重大。

在治疗过程中，治疗取得了一定的成效，但尚有一些问题尚待解决：①在治疗过程中对于手术方式的选择要严格把握，但标准是否进一步细化；②治疗过程中，不同的诱导因素对于手术后功能的恢复是否有影响，有原发病的患者是否会影响手术效果；③术后患者是否能严格遵守医嘱，做好预防工作，对手术效果的影响有多大。

总之，对于早中期膝关节骨坏死，选择合适的手术方式能推迟或阻止膝关节的进一步坏死，临床效果明显，值得广大临床工作者推广使用。

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