肛瘘术后复发原因及对策分析（附47例病例报告）

吴至久 杜丽娟 毛燕 袁冬梅 刘畅

（川北医学院附属医院肛肠科 四川南充 63700）

肛瘘是常见病多发病，其治疗也比较复杂，稍有不慎容易导致肛门功能受损或肛瘘反复发作常年不愈，严重影响患者的生存质量。现将我院于2009年1月到2013年12月47例多次肛瘘手术情况分析汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肛瘘患者47例，男41例，女6例，年龄最大65岁，最小3岁，平均39.3岁。其中低位单纯性肛瘘14例，高位复杂性肛瘘33例。院外有肛瘘手术史32例，我院手术史15例，2次手术35例，3次手术10例，4次手术2例。

1.2 方法 本组病例采用低位单纯肛瘘切开引流，同时将内口切开，对高位复杂性肛瘘瘘管切除加挂线治疗。患者选择膀胱结石位，腰俞穴麻醉、全麻或骶管麻醉。消毒铺巾，圆头探针从外口探入自内口探出，然后将探针从肛门内拉出。如探针内瘘管包绕的肛管直肠不超过环粗的一半，可沿探针直接切开，若探针包绕肛管直肠环一半以上，可切开探针表面的黏膜皮肤及深部括约肌以下的瘘管，肛管直肠环部分如硬化良好，可一次切开，如硬化不好或纤维化时挂线治疗。

1.3 结果 术中发现22例患者内口未正确处理，17例患者术中支管未充分切开引流不畅，4例患者出现假愈合，2例3次手术后不愈合，病理检查诊断为结核，抗痨治疗痊愈，2例患者4次手术后证实为克隆恩病，未完全愈合。除2例克隆恩继发肛瘘外，其余45例在我院治疗后都痊愈，随访6个月到3年无一例复发，3例患者发生轻度肛门功能失禁，偶尔不能控制稀便。

2 讨 论

高位肛瘘多是由于直肠肛管周围深部脓肿破溃或切开形成，病变位置高，瘘管结构复杂，常有支管深部死腔，治疗难度较大，成为难治性外科疾病［1］。其临床特征表现为：反复发作的肛门周围肿痛、破溃后流脓水为主症，手术是治疗肛瘘的主要手段，其手术方式有多种多样［2～4］，但其基本原则是：祛除病灶，引流通畅，减少肛门括约肌损伤，保护肛门功能。对于久治不愈的肛瘘，术前诊断一定要全面和准确。很多肛瘘术前做完肛诊，直肠镜和美蓝染色后诊断为单纯性高位瘘，但加做瘘管造影后，发现瘘管不但有支管而且有与瘘管相通的高密度影，提示存在直肠周围间隙慢性感染灶，术中也证实瘘管与中央间隙相通，手术剔除所有病灶消除了前次手术失败的潜在因素而痊愈。

我们对复发性肛瘘病例进行分析总结得出：（1）术前应诊断明确，不能只注重肛门专科情况，还应该注意患者是否有结核、克隆恩病、糖尿病等全身疾病。本文中就有2例肠结核和克隆恩患者，早期并无肠道和全身症状，导致专科医生反复多次手术治疗无明显好转。（2）对肛门瘘管正确评估，采用局部造影，肛周超声、CT或 MRI［5～11］进一步明确瘘管走向，以确定术中切口选择。本文中有22例患者因对瘘管走向没有正确认识，导致切口不当，引流不畅，内口处理不当，导致瘘管无法愈合。（3）根据术前检查术中正确处理内口寻找和处理内口。内口是处理瘘管的关键所在［12、13］。本文中有22例患者内口处理不当，导致瘘管无法愈合。（4）手术中应最大可能切除或切开支管，避免死腔形成。特别是应警惕直肠周围间隙以狭小的分支开口与瘘管相连，对任何小范围美蓝染色的组织 都应认真反复探查，以清除残留感染灶，以免形成新的瘘管。（5）术中应注意保护肛门括约肌功能，因为多次手术本身可以导致肛门括约肌受损，而且多次手术瘢痕过多也可以影响肛门功能。本文中有3例患者发生轻度肛门功能失禁，偶尔不能控制稀便。（6）加强术后换药管理，术后换药要注意术后切口引流是否通畅，有无假愈合发生，本文中4例出现假愈合而导致第2次手术。

总之肛瘘是肛肠科比较复杂的一种疾病，尤其是高位复杂性肛瘘，其治疗上存在一个矛盾统一体，其一需要治疗肛瘘，其二保护肛门功能。治疗肛瘘必然要损伤肛门功能，保护肛门功能则不一定能治愈肛瘘。所以在肛瘘术前对患者全身和专科情况的全面评估，选择合理的手术方式才是治疗肛瘘的最好选择，尤其对复发性肛瘘更应该做好术前评估。

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