剖宫产术腹壁横切口4种不同缝合方法的效果比较

江延姣　叶慧君　宋震坤　祝秀芝

剖宫产术腹壁横切口4种不同缝合方法的效果比较

江延姣叶慧君宋震坤祝秀芝

【摘要】目的比较剖宫产术中腹壁横切口4种不同缝合法缝合皮下脂肪及皮肤层的愈合效果。 方法400例行剖宫产术产妇分为4组，每组100例。A组：3-0可吸收缝线皮下脂肪层间断缝合+5-0可吸收缝线皮内连续缝合；B组：皮下脂肪层不缝+5-0可吸收缝线皮内连续缝合；C组：3-0可吸收缝线皮下脂肪层间断缝合+皮肤缝合器缝合皮肤；D组：皮下脂肪层不缝+皮肤缝合器缝合皮肤。完成随访共393例。评价指标：（1）术后切口疼痛程度：术后3d、6周采用视觉模拟评分法(VAS)评估；（2）切口并发症：术后至6周切口感染、裂开、血肿、渗液、线结反应或硬结等情况；（3）切口缝合时间、医疗成本。（4）术后4个月产妇对手术瘢痕的舒适度和满意度的评估，美容科医生对手术瘢痕的满意度评估：最低0分，最高4分。 结果 （1）4组产妇术后第3天腹壁切口疼痛程度B组与D组更轻，B组明显轻于A组（P＜0.05），其他各组两两比较均无统计学差异（均P＞0.05）。（2）切口并发症，D组发生率明显低于A组（P＜0.05），主要是线结反应或硬结，其他各组两两比较无统计学差异。（3）缝合时间：各组间两两比较均有统计学差异（均P＜0.01），其中D组时间最短，B组次之，A组最长。缝合成本B组最低，C组最高。（4）4组产妇对腹部瘢痕舒适度比较，D、B两组舒适度明显高于A、C两组，均有统计学差异（均P＜0.05）；产妇对瘢痕的满意度评分B组最高，C组最低，但各组间均无统计学差异（均P＞0.05）；美容科医生对4组产妇腹部疤痕的满意度评分，D组最高，B、C、A组依次降低，而且D、B两组满意度明显高于A、C两组，均有统计学差异（均P＜0.05）。 结论不缝合皮下脂肪层，尤其用皮肤缝合器缝合组不管从缝合的时间、产妇对切口的舒适度、美容科医生对切口满意度评估更优于皮下脂肪缝合组。

【关键词】剖宫产横切口皮肤缝合皮钉

【 Abstract】 ObjectiveTo compare different suturing methods of skin and subcutaneous tissue for abdominal transverse incision in caesarean section.MethodsFour hundred women undergoing caesarean section were randomly assigned to four groups with 100 cases in each group.Group A:closure of the skin by continuous intracutaneous suturing with 3-0 absorbable sutures and closure of the subcutaneous tissue by interrupted suturing with 5-0 absorbable sutures;Group B:closure of the skin by continuous intracutaneous suturing and non-closure of the subcutaneous space;Group C:closure of the skin with staples and closure of the subcutaneous tissue by interrupted suturing with 3-0 absorbable sutures;Group D:closure of the skin with staples and non-closure of the subcutaneous space.The pain of incision was evaluated by using visual analogue scale(VAS)at 3d,6w after operation.The incision complications within 6 weeks after operation were documented,including incision infection,dehiscence,hematoma,drainage,knotting reaction and induration.Cut-suture time and medical costs were also recorded.Patients were asked to complete a survey regarding her comfort level;the satisfaction with the scar were evaluated by both patients and cosmetic surgeons 4 weeks after operation,which was rated as 0～4.ResultsThe degree of pain in group B was significantly lower than that in group A(P＜0.05).The incidence of incision complications in Group D was significantly lower than that in group A(P=0.34).There were significant differences in suture time among groups(P＜0.01):that in group D was the shortest and in group A was the longest.The medical coat in group B was the lowest and that in group C was the highest.The comfort level with the scar by patients in groups D and B was significant higher than that in groups A and C.The satisfaction with the scar by cosmetic surgeons in group D and B was significant higher than that in group A and C,and group D was the highest.ConclusionNon-closure of the subcutaneous space,particularly closure of the skin with staples have better cosmetic effect and shorter suture time,should be be a reasonable choice for abdominal transverse incision in caesarean section.

【 Key words】 Caesarean sectionAbdominal transverse incisionSkin closureStaples

目前剖宫产术在我国乃至全世界已成为妇产科最普通的手术，我国每年出生新生儿约2 000万，其中约1 000万的新生儿为剖宫产儿，剖宫产率高达50%，个别城市甚至达到60%～80%。随着人民生活水平的提高，产妇对切口的美观及功能方面的要求也越来越高。但目前关于剖宫产腹壁切口缝合的研究报道很少[1]。本研究对剖宫产术腹壁横切口4种不同缝合皮下组织及皮肤的方法进行了比较，现将结果报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选择2012-01—2013-01本院住院择期拟行剖宫产术产妇400例，均为首次剖宫产，签署知情同意，按随机数字表法分成4组，每组100例。4组产妇的年龄、孕周、血红蛋白含量、腹壁切口脂肪厚度、切口长度均具可比性（均P＞0.05），详见表1。纳入标准：妊娠≥37周，择期剖宫产，首次剖宫产，进入产程因非产科因素选择剖宫产。剔除标准：瘢痕子宫；下腹部手术史；感染征象：胎膜早破、宫腔感染等；糖尿病产妇血糖控制不理想；长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂；急诊剖宫产术者；拒绝签署知情同意书者；无随访条件者。

表1　4组产妇一般情况比较

1.2材料及器械5-0、3-0微乔抗菌可吸收缝线（美国强生公司产品）。Manipler S-2皮肤缝合器（日本马尼株式会社产品）。

1.3方法腹壁切口均为Pfannenstiel切口。A组：3-0可吸收缝线皮下脂肪层间断缝合+5-0可吸收缝线皮内连续缝合；B组：皮下脂肪层不缝+5-0可吸收缝线皮内连续缝合；C组：3-0可吸收缝线皮下脂肪层间断缝合+皮肤缝合器缝合皮肤；D组：皮下脂肪层不缝+皮肤缝合器缝合皮肤。术后第2天常规切口敷料更换，渗液多及时更换。皮肤缝合器组术后6d拆除缝钉。由1位研究生进行随访，电话通知产妇定期来院检查，随访至术后4个月，最后完成随访的A组97例，B组99例，C组98例，D组99例。

1.4评价指标 （1）术后切口疼痛程度：术后3d、6周采用视觉模拟评分法（VAS）评估；（2）切口并发症：术后至6周切口感染、裂开、血肿、渗液、线结反应或硬结等情况。切口感染：切口红肿、化脓等需要重新敞开切口；切口血肿：血液或血凝块积聚需要重新开放切口；渗液：脂肪液化、淋巴液等积聚需要进行引流；切口裂开：切口皮肤裂开需要用蝶形胶布拉拢或缝针缝合；线结反应或硬结：局部渗液、红肿，需要局部剪除线头，硬结需红外线照射、乙醇湿敷等处理。（3）切口缝合时间、医疗成本。（4）产妇对手术瘢痕的舒适度和满意度的评估：术后4个月产妇对切口舒适度进行评估，包括：切口周围区域的持续性疼痛程度、压迫感、牵拽感，由于瘢痕导致的活动及心理受限制程度；对瘢痕的尺寸、可见度的满意程度。（5）美容科医生对手术瘢痕的满意度评估：术后4个月由2位专业美容科医师对同一位产妇瘢痕进行评估，取平均得分，评估医生不知具体缝合方法，包括瘢痕的宽度、高出或低于皮肤的高度、瘢痕及瘢痕周围组织的连续性、瘢痕颜色与周围皮肤颜色的差异、瘢痕与其深层组织的粘连、瘢痕的裂开、瘢痕的收缩及瘢痕疙瘩等。产妇对瘢痕的舒适度、满意度、美容科医生对瘢痕的满意度根据各项指标进行综合评估，分值0～4分，最低为0分（很不满意），最高为4分（很满意）。

1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件，测得计量资料采用表示，多组间样本均数比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验及Fisher精确概率法。

2　结果

2.14组产妇术后切口疼痛程度VAS评分、缝合时间及成本比较见表2。

表2　4组产妇术后切口疼痛程度VAS评分、缝合时间及成本比较

由表2可见，4组产妇术后第3天腹壁切口疼痛程度均为轻微疼痛，但B组与D疼痛程度更轻，B组与A组相比有统计学差异（P＜0.05），其他各组两两比较无统计学差异（均P＞0.05）。术后6周疼痛程度4组两两比较均无统计学差异（均P＞0.05）。缝合时间各组间两两比较均有统计学差异（均P＜0.01），其中D组时间最短，B组次之，A组最长。缝合成本比较：缝合成本B组最低（63元），C组最高（223元）。

2.24组产妇术后切口并发症比较见表3。

表3　4组产妇术后切口并发症比较（例）

由表3可见，4组产妇术后切口并发症，A、D两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），A组与其他两组间以及B、C、D组组间比较均无统计学差异（均P＞0.05）。2.34组产妇和美容科医生对腹部瘢痕的评估比较见表4。

表4　4组产妇和美容科医生对产妇腹部瘢痕的评估比较（分）

由表4可见，4组产妇对腹部瘢痕舒适度比较，D、B两组舒适度明显高于A、C两组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而A组与C组间、B组与D组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。4组产妇对腹部瘢痕的满意度均较好，其中B组满意度最高，但各组间均无统计学差异（均P＞0.05）。美容科医生对4组产妇腹部瘢痕的满意度评分，D组最高，B、C、A组依次降低，而且D、B两组满意度明显高于A、C两组，均有统计学差异（均P＜0.05），A组与C组间、B组与D组间比较，均无明显统计学差异（均P＞0.05）。

3　讨论

目前剖宫产率居高不下，然而剖宫产术腹壁横切口关于皮下脂肪缝合或不缝合，以及采用皮肤缝合器或皮内缝合的随机对照研究国内尚很少，国外部分相关研究其结果又报道不一[2-3]。本研究进行了腹壁横切口4种不同缝合方法的随机对照研究。影响切口愈合主要有全身和局部因素。全身因素主要是年龄，营养状况。局部因素与感染、局部的异物，局部血液循环，神经支配等因素有关。瘢痕的过度增生其发生机制尚不完全清楚，可能与体质有关，也可能与组织缺血缺氧，促使其中肥大细胞分泌生长因子，使肉芽组织增生过度有关[4]。

传统的切口用可吸收线缝合皮下脂肪层及皮肤层,而缝合常包含较多的组织，皮下组织如缝合过紧过密，会导致缺血坏死，引起脂肪层液化，继而发生无菌性炎症，形成伤口的组织增生而成硬结，缝线则会引起组织的异物排斥反应，使肿痛时间延长，甚至形成硬结。缝合的方法技术也直接影响着伤口的愈合及其美观度，如缝合过浅造成皮下死腔、空腔，缝合过深造成皮肤内陷，深浅不一、错位对合，则伤口凹凸不平、皮肤切缘错位等。本研究结果显示：术后第3天切口疼痛程度VAS评分B组最低，D组次之，可能与该两组皮下脂肪未缝合，局部牵拉减少以及异物刺激减少有关。同时发现A组线结反应及硬结发生率最高，且显著高于D组，考虑与组织缝合后局部缺血坏死，组织增生及缝线刺激有关。

皮下组织缝合线的吸收时间一般超过3～4个月，即使抗菌缝线也因异物刺激导致炎性反应[5]。本研究术后6周产妇对瘢痕舒适度、美容科医生对瘢痕评估的满意度D组最高，D、B两组舒适度明显高于A、C两组，考虑D、B两组未缝合皮下脂肪层，使其自然对合，对皮下脂肪层血液供应干扰少，组织平整、柔软，即恢复术前解剖。缝合器表面光滑，具有高惰性，钉入深度浅，皮下组织异物少，术后3d拆除皮钉，均减少异物反应[6]。Gaertner等[7]认为用U型钉不缝合皮下脂肪层组的切口美观度比用U型钉缝合皮下脂肪层的切口美观度高。但Figueroa等[8]研究发现皮钉缝合增加切口感染率。本研究发现B、D两组，因自然对合脂肪层明显缩短了手术时间。手术成本上B组缝合成本最低，只要63元，明显低于其他3组。

总之本研究结果显示：剖宫产腹壁横切口不缝合皮下脂肪层而使其自然对合，减轻术后切口疼痛程度，降低了术后的切口硬结及线结反应，切口平整美观，缝合时间短，尤其用皮肤缝合器缝合组不管从缝合的时间、产妇对切口的舒适度、医务人员对切口满意度评估更优于皮下脂肪缝合组，皮内缝合组成本最低。而两组的切口脂肪液化、感染、裂开、血肿、与缝合组无统计学差异，临床值得推广。但在腹壁纵切口中的缝合结局需进一步研究。

4　参考文献

[1]Martin J A,Hamilton B E,Ventura S J,et al.Births:final data for 2009[J].N-atlVitalStat Rep,2011,60:1-70.

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[3]Huppelschoten A G,van Ginderen J C,van den Broek K C,et al. Different ways ofsubcutaneous tissue and skin closure at cesarean section:a rand-omized clinicaltrialon the long-term cosmetic outcome[J].Acta Obstet Gynec-ol Scand,2013,92(8): 916-924.

[4]Rousseau J A,Girard K,Turcot-Lemay L,et al.A randomized study com-paring skin closure in cesarean sections:staples vs subcuticular sutures[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200:265.e1-4.

[5]陈杰,李甘地.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2011:44-53.

[6] 曾维于爱军.皮肤缝合器在妇科手术中的应用观察[J].浙江创伤外科, 2010,15(1):105-106.

[7]Gaertner I,Burkhardt T,Beinder E.Scar appearance of differene skin and s-ubcunaneous tissue closure techniques in caesarean section:Arandomized study[J].Eur J Obstet GynecolReprod Biol,2008,138(1):29-33.

[8]Figueroa D,Jauk VC,SzychowskiJ M,et al.Surgicalstaples compared wi-th subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery:a randomiz-ed controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol, 2013,121(1):33-38.

（本文编辑：沈昱平）

收稿日期：（2013-09-26）

基金项目：浙江省医学会临床科研基金项目（2011ZYC-A19）

作者单位：310005杭州，浙江中医药大学附属第二医学院妇产科（江延姣、叶慧君、祝秀芝），美容科（宋震坤）

通信作者：叶慧君，E-mail：yehuihui1213@126.com

Comparison of different skin and subcutaneous tissue suturing methods for abdominal transverse incision in caesarean section

JIANG Yanjiao,YE Huijun,SONG Zhenkun,et al.Department of Gynecology and Obstetrics,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310005,China