不同剂量右美托咪啶复合麻醉对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者腭咽成形术苏醒期的影响

陈淑萍　习建华

●临床研究

不同剂量右美托咪啶复合麻醉对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者腭咽成形术苏醒期的影响

陈淑萍习建华

【摘要】目的比较不同剂量右美托咪啶复合麻醉对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者悬雍垂腭咽成形术（UPPP）苏醒期的影响。 方法选取在全麻下行UPPP的OSAS患者60例，根据随机数字表法分为Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组，各20例。Ⅱ组和Ⅲ组在麻醉诱导前先予右美托咪啶0.5μg/kg作为负荷剂量，术中Ⅱ组持续静脉泵注右美托咪啶0.3μg/（kg·h），Ⅲ组术中持续泵注右美托咪啶0.6μg/（kg·h），Ⅰ组持续泵注等容量0.9%氯化钠溶液。观察术前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后10min（T2）HR、MAP、皮质醇浓度变化，记录气管拔管时间、Ramsay镇静评分和拔管期不良反应发生率。 结果3组患者气管拔管时间、呼吸抑制、恶心、呕吐发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。3组患者HR、MAP、皮质醇浓度T1、T2较T0明显增加，Ⅰ组在T1、T2时点明显升高（P＜0.01），Ⅱ组和Ⅲ组在T2轻度升高（P＜0.05），在T2升高不明显（P＞0.05）；Ⅱ组和Ⅲ组较Ⅰ组在T1、T2时点HR、MAP、皮质醇浓度均有明显下降（P＜0.05或0.01）；与Ⅱ组相比，Ⅲ组患者在T1HR、MAP、皮质醇浓度明显下降（P＜0.05），但在T2差异不明显（P＞0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组患者Ramsay镇静评分明显增加（P＜0.05或0.01）；与Ⅱ组相比，Ⅲ组患者Ramsay镇静评分明显增加（P＜0.05）。Ⅱ组和Ⅲ组患者的躁动发生率也低于Ⅰ组（P＜0.01）。 结论右美托咪啶0.6μg/（kg·h）对OSAS患者UPPP术后苏醒期能提供安全有效的拔管条件，减少应激反应，而不影响呼吸。

【关键词】右美托咪啶阻塞性睡眠呼吸暂停综合征悬雍垂腭咽成形术苏醒期

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者通常在全麻下行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）。该类患者对镇静和镇痛药物敏感，苏醒期间易因镇静、镇痛药物作用残留易发生舌后坠、呼吸抑制而缺氧，而镇静、镇痛不足又会导致苏醒期躁动，引发手术区出血、气道水肿、心肌氧耗增加以及缺氧的情况。因此术后拔管期的麻醉处理是麻醉医师关注的焦点。右美托咪啶具有较强的镇静、镇痛和抗焦虑作用，能降低心率、血压而对呼吸没有影响。因此，笔者探讨了不同剂量右美托咪啶对OSAS患者UPPP术后苏醒期的影响，为临床麻醉提供参考，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选取2012-01—2013-08在我院择期行改良腭咽成形手术患者60例，均为男性，年龄25～46（38.5± 9.2）岁；体重62～89（77.5±8.5）kg。排除标准：本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验；心肺功能不全；糖尿病，酸碱电解质失衡者；严重的肝、肾及血液系统功能障碍患者；术前决定术后带管回ICU患者。经本院医学伦理委员会同意，患者均知情同意。根据随机数字表法分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组20例。3组患者间年龄、体重和手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1　3组患者年龄、体重和手术时间的比较

1.2方法术前均未用药，入手术室后开放静脉、桡动脉，连接多功能监护仪监测有创血压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。采用脑电双频谱指数（BIS）监护仪（美国Aspect Medical Systems公司）监测患者麻醉深度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼3.0～4.0μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg,待患者意识消失、肌松完全后，可视喉镜直视下完成气管插管。机械通气：潮气量8～10ml/kg,呼吸频率 10～12次/min，呼吸比1∶2，维持PETCO235～40mmHg。麻醉维持：丙泊酚3～5mg/（kg·h），七氟醚1%～2%吸入及持续静脉泵入瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）。通过调整丙泊酚用量，维持BIS 35～55。必要时间断静脉注射肌松药。Ⅱ组和Ⅲ组诱导前静脉注射右美托咪啶0.5μg/kg作为负荷剂量，并在10min内完成，术中Ⅱ组持续静脉泵注右美托咪啶0.3μg（/kg·h），Ⅲ组持续静脉泵注右美托咪啶0.6μg（/kg·h），Ⅰ组持续泵注等容量0.9%氯化钠溶液。术毕前30min停用右美托咪啶，术毕前10min停用其他药物，静脉注射氟比洛芬酯50mg、芬太尼30μg。纯氧间歇正压通气至自主呼吸完全恢复，吸尽气道、口腔分泌物，采取头高位气管拔管，拔管前新斯的明1mg、阿托品0.5mg静脉注射拮抗残余肌松。1.3观察指标分别记录3组患者拔管时间以及术前（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后10min（T2）的HR、MAP，并采血检测皮质醇浓度；拔管后10min监测呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应发生率，Ramsay镇静评分，躁动发生率。Ramsay镇静评分标准：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可唤醒；5分为入睡，对呼唤反应迟钝；6分为深睡，对呼唤无反应。躁动采用4级评估方法：1级为平静；2级为轻度躁动，但可配合，能够平静下来；3级为中度躁动，不容易安静下来；4级为重度躁动，定向障碍；1级和2级为无躁动，3级和4级为躁动。

1.4统计学处理采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，组间比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，等级资料比较采用秩和检验。

2　结果

2.13组患者气管拔管时间及不良反应发生率的比较3组患者气管拔管时间、呼吸抑制和恶心、呕吐的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2　3组患者气管拔管时间及不良反应发生率的比较

2.23组患者HR、MAP、皮质醇浓度的变化3组患者在T1、T2时点HR、MAP、皮质醇浓度均较T0时升高，Ⅰ组在T1、T2均有明显升高（P＜0.01），Ⅱ组和Ⅲ组在T1轻度升高（P＜0.05），但T2时的差异无统计学意义（P＞0.05）。与Ⅰ组相比，Ⅱ组和Ⅲ组在T1、T2时点HR、MAP、皮质醇浓度均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05或0.01）；与Ⅱ组相比，Ⅲ组患者在T1时点HR、MAP、皮质醇浓度明显下降（P＜0.05），但在T2时点差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3　3组患者HR、MAP、皮质醇的比较

2.33组患者Ramsay镇静评分与躁动发生率的比较与Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组患者Ramsay镇静评分明显增加（P＜0.05或0.01）；与Ⅱ组相比，Ⅲ组患者Ramsay镇静评分明显增加（P＜0.05）。Ⅱ组和Ⅲ组患者的躁动发生率低于Ⅰ组（P＜0.01），详见表4。

表4　Ramsay镇静评分、躁动发生率的比较

3　讨论

OSAS患者由于上呼吸道严重梗阻，易引起睡眠不佳、缺氧、心肌缺血等症状，行UPPP能缓解患者症状，但传统麻醉方法在苏醒期由于咽喉黏膜水肿、疼痛等引起血压增加、心率增快等应激反应发生，患者经常烦躁不安、呼吸急促、缺氧甚至坠床等意外发生[1]。本研究Ⅰ组患者在拔管期HR、MAP、皮质醇浓度增加明显，拔管后躁动发生率高于其他两组。

右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中度镇静、镇痛作用，且无呼吸抑制作用[2-3]，能抑制去甲肾上腺素的释放，降低血儿茶酚胺浓度[4-5]，稳定血压。有研究发现，拔管前应用右美托咪啶可以减少头颈部手术全麻拔管期患者的不良反应，且有术后早期镇痛作用[6]。OSAS患者拔管期易于出现心率增快，而右美托咪啶对循环的影响主要是减慢心率，稳定血压，下调血皮质醇浓度，减少应激反应发生，从而避免了血流动力学紊乱；Ⅱ、Ⅲ组Ramsay镇静评分高，躁动发生率低，苏醒更平稳，对恶心、呕吐也有一定抑制作用，且0.6μg/（kg·h）维持剂量右美托咪啶显示了更好的苏醒期管理。

综上所述，与对照组和0.3μg/（kg·h）组相比，0.6μg/（kg·h）右美托咪啶维持剂量对OSAS患者UPPP术后苏醒期能提供较为安全、有效的拔管条件，减少应激反应，而不影响呼吸。但尚需要进一步的研究得出剂量反应曲线，明确右旋美托咪啶最低有效剂量。

4　参考文献

[1]Gokce B M,Ozkose Z,Tuncer B,et al.Hemodynamic effects,recovery profiles,and costs of remifentanil-based anesthesia with propofolor desflurane for septorhinoplasty[J].SaudiMed J,2007, 28(3):358-363.

[2]李民,张利萍,吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23(6):652-656.

[3]Ramsey M A,Luterman D L.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J].Anesthesiology,2004,101(3):787-781.

[4]Christensen S.Update on dexmedetomidine for adult ICU sedation anaesthesia[J].Conn Med,2009,73(8):469-472.

[5]Short J.Use ofdexmedetomidine for primary sedation in a general intensive care unit[J].Crit Care Nurse,2010,30(1):29-38.

[6]翁亦齐,喻文立,王刚,等.右美托咪啶在全麻拔管期中的应用[J].山东医药,2011,51(24):79-80.

（本文编辑：严玮雯）

收稿日期：（2013-12-09）

基金项目：浙江省医学会临床科研基金项目（2011zyc/A30）

作者单位：310006杭州市第一人民医院麻醉科

通信作者：陈淑萍，E-mail：spchencn@163.com

Effects of different doses of dexmedetomidine on recovery of anesthesia in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing uvulopalatopharyngoplasty

CHEN Shuping,XI Jianhua.Department of Anesthesiology,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the effects of different doses of dexmedetomidine on recovery of anesthesia in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)undergoing uvulopalatopharyngoplasty(UPPP).MethodsSixty OSAS patients scheduled for elective UPPP were randomly divided into three groups with 20 in each:in group I,NS was given as control;in group II and III,a load dose of 0.5μg/kg dexmedetomidine was given followed by infusion of 0.3μg/kg·h-1or 0.6μg/kg·h-1dexmedetomidine respectively.Combined anesthesia was maintained with sevoflurane,propofol and remifentanyl to keep the BIS values between 35 and 55.Heat rate(HR),mean arterial blood pressure(MAP)and serum concentration of cortisol were measured before surgery(T0),on extubation(T1)and 10 min after extubation(T2).The extubation time after anesthesia withdrawal and the occurrence of emergence agitation were documented.The incidences of respiratory depression and post-operation nausea and vomiting(PONV)and Ramsay sedative scores after extubation were also recorded.ResultsIn the group I,HR,MAP and the serum concentration of cortisol at T0were significantly lower than those at T1and T2(P＜0.01),while in the group II and group III, HR,MAP and the serum concentration of cortisol at T1were significantly higher than those at T0(P＜0.05),but they returned to baseline and there were no differences between T2and T0.There were significant differences in these three indexes at T1among 3 groups;there were significant differences at T2between groups I and II,but no difference between groups II and III.There were also significant differences in Ramsay sedative scores among 3 groups(P＜0.05).The incidence of emergence agitation in group I was significantly higher than that in groups II and III(P＜0.01).There were no differences in extubation time,incidence of respiratory depression and PONV among three groups.ConclusionContinuous infusion of 0.6μg/kg·h-1dexmedetomidine duringthe combined anesthesia in OSAS patients undergoing UPPP can attenuate stress response,not affect respiration and result in efficient extubation and a safe and comfortable awaking period.

【Key words】DexmedetomidineObstructive sleep apnea syndromeUvulopalatopharyngoplastyRecovery period