2型糖尿病肾病与血浆tPA、PAI-1水平及HOMA-IR的关系研究

孔园珍　张建飞

2型糖尿病肾病与血浆tPA、PAI-1水平及HOMA-IR的关系研究

孔园珍张建飞

【 摘要 】目的探讨2型糖尿病肾病患者蛋白尿程度与血浆中组织型纤溶酶原激活物（tPA）及其抑制物（PAI-1）水平、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）的关系。 方法根据患者24h尿白蛋白量将91例患者分为3组，2型糖尿病尿白蛋白正常组（G1组）33例、持续微量白蛋白尿组（G2组）33例和临床蛋白尿组（G3组）25例；选择健康体检者30例作为对照组（G0组），以ELASA法检测4组的tPA、PAI-1水平，采用HOMA模型评估HOMA-IR，并比较各组间的差异。 结果与G0组相比，G1组的tPA和PAI-1水平无明显变化（P＞0.05）；G2组、G3组的tPA水平明显下降（P＜0.05或0.01），PAI-1水平明显升高（P＜0.05或0.01）；与G0组相比，G1组的HOMA-IR无明显变化（P＞0.05）；G2组、G3组的HOMA-IR明显升高（P＜0.05或0.01）；相关危险因素分析显示血浆tPA、PAI-1水平及HOMA-IR是2型糖尿病肾病的独立危险因素。 结论2型糖尿病肾病患者蛋白尿程度与tPA、PAI-1水平密切相关，血浆PAI-1和胰岛素抵抗在降低2型糖尿病纤溶活性，并在2型糖尿病肾病发生、发展中发挥了重要作用。

【关键词】2型糖尿病纤溶指标蛋白尿胰岛素抵抗

【 Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between degree of proteinuria with plasma PAI-1,tPA and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy.MethodsNinety-one patients with type 2 diabetic mellitus were assigned into three groups according to quantitation of 24h urine protein:group G1(24h urine protein＜0.03g,n=33),group G2(0.03g≤24h urine protein＜0.3g,n=33)and group G3(24h urine protein≥0.30g,n=25).Thirty healthy subjects were selected as controls(Group G0). The plasma levels of PAI-1 and tPA were tested by ELASA,and their insulin resistance index was assessed by HOMA model. ResultsThere were no significant differences in plasma PAI-1 and tPA levels and HOMA-IR between G0and G1groups(P＞0.05).Compared with groups G0or G1,the tPA activity decreased but PAI-1 activity increased and HOMA-IR was also increased in G2and G3groups(P＜0.05 or P＜0.01).Multiple stepwise regression analysis showed that insulin resistance index and plasma tPA,PAI-1 levels were independent risk factors for diabetic nephropathy.ConclusionThe degree of proteinuria is correlated with plams PAI-1 and tPA levels and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy.

【 Key words】 Type-2 diabetes mellitusFibrinolytic indexAlbuminuriaInsulin resistance

纤溶系统在糖尿病并发症的发生、发展中起到重要的作用。血浆中组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）及其抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）是纤溶系统中重要的活性物质，两者间的平衡状态对维持微血管的正常生理功能起着重要作用。目前已证实，2型糖尿病患者纤溶活性血浆t-PA、PAI-1水平与糖尿病肾病发生、发展密切相关[1]。胰岛素抵抗是多种疾病，特别是糖尿病及其并发症、心脑血管疾病共同的危险因素，胰岛素抵抗可能是病情的始动因素和中心环节。高胰岛素血症、胰岛素抵抗和血液高凝状态对2型糖尿病肾病的形成和发展具有明显的促进作用。然而目前尚缺乏有关2型糖尿病肾病与血浆纤溶活性、胰岛素抵抗三者间关系的临床研究，因此本文对2型糖尿病肾病蛋白尿程度与血浆t-PA、PAI-1水平和胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）的关系进行探讨，现将结果报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选择2007-10—2011-04绍兴柯桥区中医医院和绍兴市中心医院住院的2型糖尿病患者91例，依据世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断标准[1]，均排除各种急、慢性感染性疾病、糖尿病酮症、非糖尿病性肾病、肝脏疾病、甲状腺功能亢进症、肺间质纤维化、胶原性疾病及肿瘤、血液系统疾病等以及肾功能均正常且入院前均未使用过胰岛素，其中男55例，女36例，年龄31～78（52.60±10.46）岁。根据患者24h尿白蛋白量测定将患者分为3组：尿白蛋白正常组（G1组，24h尿白蛋白＜0.03g）33例，男19例，女14例，年龄30～75（50.50± 9.48）岁；持续微量白蛋白尿组（G2组，0.03g≤24h尿白蛋白＜0.30g）33例，男20例，女13例，年龄31～75（52.30±8.56）岁；临床蛋白尿组（G3组，24h尿白蛋白≥0.30g）25例，男16例，女9例，年龄32～76（52.4±10.5）岁；选择同期健康体检者30例作为对照组（G0组），男17例，女13例，年龄29～70（50.40±11.39）岁，均无感染性、心、脑、肝、肾等器质性疾病。各组间的年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法抽血前2周未服用过对纤溶系统有影响的药物及饮食。所有受检者均询问糖尿病史、高血压、冠心病史、脑血管病及周围血管病史，并测量身高、体重，计算BMI；测量2次坐位右臂血压，取其均值。取清晨空腹静脉血1.8ml置于含0.109mmol/L（1∶9抗凝剂）的枸橼酸钠抗凝试管中，混匀离心5min（3 000r/min），及时分离血浆，置于-70℃低温冰箱内待用，1个月内一次性冻融，测试完毕。采用ELISA法测定tPA、PAI-1，tPA和PAI-1试剂盒购于上海太阳生物技术公司，严格按说明书操作。空腹血糖（FBG）和餐后2h血糖（PBG）测定采用葡萄糖氧化酶法；空腹血浆胰岛素（FINS）测定采用化学发光法；24h尿白蛋白测定采用免疫比浊法；总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）测定采用酶法。计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），即HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5。

1.3统计学处理应用SPSS 12.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验，tPA及PAI-I与蛋白尿程度之间的相关性采用Spearman相关分析，多个相关危险因素对尿白蛋白的影响采用logistic回归分析。

2　结果

2.1各组临床及生化指标比较各组的BMI、FBG、PBG、血压、TC、TG差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1　各组临床及生化指标比较

2.2各组tPA、PAI-1、HOMA-IR指标比较G1组与G0组tPA、PAI-1水平和HOMA-IR的差异无统计学意义（P＞0.05）；G2组与G0组、G1组比较，tPA、PAI-1水平和HOMA-IR组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）；G3组与G0组、G1组比较，PAI-1水平和HOMA-IR升高更显著，tPA下降更显著，组间差异有统计学意义（P＜0.01），详见表2。将各组间的tPA及PAI-1水平进行相关性分析，结果表明tPA水平的变化与蛋白尿程度呈明显负相关（r=-0.8433，P＜0.05），PAI-1水平的变化与蛋白尿程度呈明显正相关（r=0.8321，P＜0.05），HOMA-IR与蛋白尿程度呈正相关（r=0.7321，P＜0.05）。

2.3相关危险因素分析以尿白蛋白为因变量，以病程、BMI、BP、FBG、HOMA-IR、血脂、tPA、PAI-1等为自变量进行相关危险因素分析，结果显示：HOMA-IR、病程是2型糖尿病肾病的独立危险因素。

表2　各组tPA、PAI-1、HOMA-IR指标比较

3　讨论

糖尿病重要并发症之一是引起微血管病变，其发生机制复杂。研究表明，血浆纤溶系统活性降低在其中占有重要作用[2]。tPA和PAI-1是纤溶系统活化的启动因子，两者之间的平衡对维持微血管的正常生理功能重要作用。tPA水平降低、PAI-1水平升高可影响细胞外基质和纤维蛋白的降解，使血管基底膜增厚，损伤血管内皮，加速微血管病变的形成。有研究表明，多种因素导致糖尿病患者血清PAI-1水平增加（尤其是肾脏局部PAI-1增多），是引起糖尿病肾病的重要原因[2]。由于微血管内皮细胞基底膜的增生硬化，使得肾小球毛细血管的滤过功能减低，因此在肾小球受损的不同时期产生不同程度的蛋白尿。肾小球毛细血管的功能变化也与纤溶系统的失衡有至关重要的关系[3]。机体的纤溶系统中有2个重要的因子，即tPA、PAI-1。PAI-1是tPA的抑制物，它能快速地作用于tPA，形成1∶1分子比例的复合物，从而使tPA失活。因此，血浆中tPA与PAI是纤溶系统活性与动态平衡的重要调节成分。有研究认为tPA、PAI-1既能较好地反映患者微血管病变与纤溶系统的变化，又是对分析这种变化的内在联系和探讨其发生机制的敏感指标[4]。本研究表明，G1组tPA、PAI-1水平与G0组的差异无统计学意义（P＞0.05）；G2组、G3组与G0、G1组比较，tPA水平有明显降低（P＜0.05），PAI-1水平有明显增高（P＜0.05）；且tPA水平的变化与蛋白尿的程度呈负相关，PAI-1水平的变化与蛋白尿程度呈高度正相关，是因为糖尿病代谢异常时，血管内皮细胞受损，其合成tPA的能力下降，与文献相符[5]，而其抑制物PAI-1上升，纤溶平衡被打破，肾小球基底膜的沉积纤维无法及时降解，基底膜增生变厚，肾小球滤过功能下降，不同分子的蛋白质随尿排出。tPA越低，PAI-1越高，蛋白尿程度越重；所以血清tPA、PAI-1水平是反映糖尿病肾病患者蛋白质程度的一个良好指标，较尿微量白蛋白（mALB）水平测定更方便、快捷。

近年来，对胰岛素抵抗的研究成为热点，认为胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的重要原因和主要病理生理特征。也有研究认为胰岛素抵抗时高胰岛素及胰岛素原可通过减少PAI-1mRNA降解、增加其合成，从而使纤溶活性下降，血液呈高凝状态，导致微循环淤滞，组织灌注增加；同时胰岛素抵抗还会引起内皮功能障碍，促进动脉粥样硬化进程，所以胰岛素抵抗在糖尿病微血管病变、糖尿病肾病的形成、发展过程中起重要作用[6-7]。HOMA-IR评估法是假定肝脏和外周组织的胰岛素抵抗是相等的，按血葡萄糖和胰岛素在不同器官（包括胰腺、肝脏和周围组织）相互影响而建立的数学模型。目前国际上普遍认为应用HOMA模型评估胰岛素抵抗程度与其“金指标”正葡萄糖钳夹技术测定的HOMA-IR一致性强，且具有简单、方便、快速、可重复性高等优点，因而更加适合临床应用[7]。本研究结果显示HOMA-IR与蛋白尿程度呈正相关关系；相关危险因素分析显示血浆tPA、PAI-1、HOMA-IR、病程是2型糖尿病肾病的独立危险因素。本研究充分表明胰岛素抵抗是导致纤溶系统活性降低使2型糖尿病患者并发微血管病变、糖尿病肾病的重要原因之一。

本研究结果提示：2型糖尿病患者胰岛素抵抗在导致纤溶系统活性降低，并发微血管病变、糖尿病肾病中发挥着重要作用，可能是糖尿病肾病发病、进展的有效预测因子及治疗重点环节；血清tPA、PAI-1水平是反映糖尿病肾病患者蛋白质程度的一个良好指标，较mALB水平测定更方便、快捷。HOMA-IR计算和血清tPA、PAI-1水平测定为糖尿病肾病预防、早期诊断、治疗提供了新的思路，且计算HOMA-IR，简便易行，能够在各级医院广泛开展，可作为一种有益的初步预测2型糖尿病肾病风险、筛查高危人群并及早干预的一种方法，具有广阔的应用前景和科学价值，为2型糖尿病肾病的预防窗口前移提供了客观依据。因此2型糖尿病患者在有效控制血糖水平的同时改善胰岛素抵抗程度，降低血浆PAI-1水平，提高纤溶活性，对2型糖尿病微血管病变、2型糖尿病肾病的防治具有重要作用。但由于样本量限制及横断面研究的性质，可能存在偏倚，有待于大样本前瞻性研究加以进一步解释。

4　参考文献

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（本文编辑：严玮雯）

收稿日期：（2011-12-21）

作者单位：312030绍兴柯桥区中医医院内分泌科（孔园珍）；绍兴市中心医院内分泌科（张建飞）

通信作者：孔园珍，E-mail：kyz018008@163.com

Relationship of proteinuria with plasma PAI-1,tPA levels and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy

KONG Yuanzhen,ZHANG Jianfei.Department of Endocrinology，Keqiao Traditional Chinese Medicine Hospital of Shaoxing District,Shaoxing 312030,China