D-二聚体和C反应蛋白水平对轻中型急性胰腺炎胰腺坏死的预测作用

车海斌　卜建朝　倪卫国　马海峰　柯纪定

D-二聚体和C反应蛋白水平对轻中型急性胰腺炎胰腺坏死的预测作用

车海斌卜建朝倪卫国马海峰柯纪定

【摘要】目的评价入院时测定的D-二聚体和C反应蛋白（CRP）水平对轻中型急性胰腺炎（AP）胰腺坏死的预测作用。 方法测定62例发病72h内轻中型AP患者入院时D-二聚体和CRP水平，并用ROC曲线分析D-二聚体和CRP对胰腺坏死的预测作用。结果D-二聚体和CRP水平在多数患者中升高。ROC曲线分析结果显示D-二聚体和CRP水平均可以有效预测胰腺坏死的发生，曲线下面积分别达到0.927和0.961；其中D-二聚体水平在有无发生胰腺坏死的患者之间差异明显（P＜0.001），其预测精确性也略高于CRP。 结论无论是D-二聚体还是CRP水平，对轻中型AP患者的胰腺坏死均有一定的预测作用，D-二聚体的预测精确性更高。

【关键词】急性胰腺炎D-二聚体C-反应蛋白ROC曲线

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的胰腺起源的炎症性疾病，其病理变化可从局限性的水肿渗出到广泛的坏死感染，病情也由轻到重。因此，胰腺炎的早期分类和预后预测一直是研究的热点。1992年的亚特兰大标准关于轻型胰腺炎和重型胰腺炎的分类方法尽管存在评分标准影响因素多、局部并发症定义不明确等一系列问题，但仍是目前最被广泛接受的分类方法[1]。基于亚特兰大标准存在的问题，Dellinger等[2]根据患者是否出现一过性或者持续性器官功能不全，将AP分为轻、中、重、危重四型，其中轻型和中型的病例占据80%以上。在轻中型患者中，由于是否出现胰腺坏死其预后和病程也不尽相同。以往常用的诊断方法为增强CT检查，但在发病后48h内很容易遗漏胰腺坏死，从而低估患者的病情严重程度[3]。如何在AP早期应用一些辅助诊断指标来判断胰腺坏死的出现，也成为研究的热点。本研究通过分析患者入院后24h内的D-二聚体和C反应蛋白（CRP）水平，评估这两个常用临床指标对胰腺坏死的预测价值及其与疾病预后的关系。

1　对象和方法

1.1研究对象 系2008-11—2011-05入住本院的发病72h内的轻中型AP患者。AP的诊断标准：上腹疼痛，血清淀粉酶高于正常上限3倍以上或者CT检查提示典型的胰腺炎改变。排除标准：有凝血系统疾病史或者6周内有急性心肌梗死或者脑梗死史；妊娠胰腺炎；非首次发作的AP。本组患者共62例，其中男37例，女25例，年龄（49.8±17.1）岁；病因包括胆源性32例（51.6%），酒精性4例（6.5%），高脂血症11例（17.7%），自发性15例（24.2%）；BMI 24.6±3.6 kg/m2；ACHEII评分7.6±4.1；CT评分2.5±1.5；Ranson评分2.0±1.4；发生胰腺坏死16例(25.8%)；住院时间（10.1±5.2）d。入院时D-二聚体水平（0.60±0.93）mg/L，CRP水平（56.6±63.7）mg/L。

1.2诊断定义轻型AP定义为无器官功能不全和胰腺坏死，中型AP定义为有一过性器官功能不全或者胰腺坏死，重型AP定义为有持续性器官功能不全或胰腺坏死感染，危重型AP定义为合并持续性器官功能不全或胰腺坏死感染。AP的并发症主要包括全身并发症（一过性或持续性器官功能不全）和局部并发症（胰腺坏死、胰腺坏死感染）。器官功能不全主要定义3个器官系统，即心血管：需要血管活性药物维持功能；肾脏：血肌酐≥171μmol/L；呼吸：PaO2/FiO2≤300mmHg。器官功能不全持续不超过48h则定义为一过性器官功能不全，反之则定义为持续性器官功能不全。胰腺坏死由增强CT检查诊断，胰腺坏死感染则由细针穿刺或者引流取得的样本培养结果来判断。

1.3治疗方法所有患者均依照近年发表的相关指南进行标准化治疗[4-5]，包括禁食、补液、抑制胰腺分泌等，对器官功能不全则采取特殊的支持治疗，对于胰腺坏死感染则采取局部穿刺引流为主的综合治疗方法。

1.4检测方法所有患者在入院时均采静脉血测定D-二聚体（正常值0～0.5mg/L）和CRP水平（正常值0～ 8mg/L），所有测试均在本院中心实验室完成。

1.5观察指标根据CT检查所见，将62例患者分为有或无胰腺坏死两组，比较两组患者性别、年龄、病因、BMI、APACHEII评分、CT评分、Ranson评分、住院天数的差异。

1.6统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表达，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以绝对值或百分数表达，组间比较采用χ2检验；采用ROC曲线检测预测指标的灵敏度、特异度和最佳阈值。

2　结果

2.1胰腺有无坏死患者临床参数的比较见表1。

表1　胰腺是否坏死患者临床参数的比较

表2　D-二聚体和CRP的ROC曲线相关参数

由表1可见，APAPCHEⅡ评分明显升高提示这些患者病情相对较重，而且这些患者的D-二聚体水平显著高于无胰腺坏死的患者；胰腺坏死患者CRP水平虽然也较高，但未达统计学意义。

2.2D-二聚体与CRP对胰腺坏死的预测作用两项检测指标预测胰腺坏死的ROC曲线图见图1、2。

由图1、2可见，D-二聚体和CRP均对轻中型胰腺炎患者的胰腺坏死具有良好的预测作用，其中D-二聚体的预测精确性要高于CRP，两者的ROC曲线相关参数（包括AUC、95%CI、阈值、灵敏度和特异度等）见表2。

3　讨论

重型和危重型AP在所有AP病例中所占比例不高，因此目前关于AP病情发展预测的研究大多集中在病情较重的轻中型AP患者中[6]。轻中型AP患者的病情演变差异较大，早期预后判断对于治疗的选择具有很重要的参考意义。本研究结果显示，无论D-二聚体还是CRP，均可以在轻中型AP患者中较好地预测胰腺坏死的发生，从而识别出相对病情危重的患者，便于及时开展相应的治疗。

在最新的AP分级体系中，胰腺坏死和胰腺坏死感染、器官功能不全一起被列为决定疾病分级的最重要并发症。过去的研究显示，AP患者中仅有5%～10%出现胰腺坏死，通常这种坏死同时包括胰腺实质和胰周组织，而坏死一旦发生，患者的预后则明显较无坏死的患者恶化[7]。因此，入院早期对胰腺坏死出现与否的判断决定了是否需要对患者使用更积极的治疗方案，如重症监护、早期引流等。由于胰腺坏死通常需要数日的发展时间，临床常用的增强CT检查在疾病早期缺乏足够的灵敏度，因此应用一些其他指标来早期预测胰腺坏死的发生具有重要的临床意义。

图1　D-二聚体预测胰腺环死的ROC曲线

图2　CRP预测胰腺环死的ROC曲线

CRP是一种炎症的急性相蛋白，其预测价值在以Atlanta分级为标准的重型AP中多有研究，预测精确性被认为可以与APACHEII评分这样的多参数综合评分体系媲美[8-9]。本研究结果显示，AP患者普遍出现CRP水平升高，但是不同患者之间差距较大，是否出现胰腺坏死的患者之间CRP水平的差异不具有统计学意义，ROC曲线分析结果也显示其对胰腺坏死的预测精确性不如另一项常用的凝血相关指标D-二聚体。

随着AP发病机制研究的深入，人们对疾病早期胰腺内部的凝血系统失调、灌注不足、局部胰腺组织缺血梗死以及微血栓形成的认识越来越深入，这些凝血和微循环的局部紊乱被认为是胰腺坏死发生、发展的重要原因[10]。D-二聚体是纤溶产物，作为一项历史悠久的临床凝血指标已被应用多年，多用来诊断深静脉血栓形成、肺栓塞、急性心肌梗死等疾病。近年来，其在AP患者中的预测价值广受关注[11-14]。本研究探索在轻中型AP患者中D-二聚体对胰腺坏死的预测价值，结果显示其对胰腺坏死预测的灵敏度和特异度俱佳，具备临床应用的潜力。

综上所述，无论是D-二聚体还是CRP，对轻中型AP患者是否发生胰腺坏死均具有一定的预测作用，D-二聚体的预测精确性更高，但其推广应用仍需更大样本量的多中心的临床研究来进一步证实。

4　参考文献

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（本文编辑：沈叔洪）

收稿日期：（2014-01-13）

基金项目：宁波市镇海区科委科研基金资助项目 [镇科（2012）45号]

作者单位：315200宁波市镇海龙赛医院消化内科

通信作者：柯纪定，E-mail：kkb85421@163.com

C-reactive protein and D-dimer in prediction of pancreatic necrosis in patients with mild to moderate acute pancreatitis

CHE Haibin,BU Jianchao,NI Weiguo,et al.Department of Gastroenterology,Ningbo Zhenhai Longsai Hospital,Ningbo 315200,China

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the predictive value of D-dimer and C-reactive protein(CRP)for pancreatic necrosis in patients with mild to moderate acute pancreatitis.MethodsSixty two patients with acute pancreatitis admitted to Longsai Hospital between November 2008 and May 2011 were included in the study.Serum D-dimer and CRP levels were measured in all patients at admission.Patients received standard treatment and the clinical parameters including complications,length of hospital stay were recorded.ResultsD-dimer and CRP levels were elevated in most patients at admission.The areas under ROC curve of D-dimer and CRP in predicting the pancreatic necrosis were 0.961 and 0.927,respectively.D-dimer level in patients with pancreatic necrosis was significantly higher than that in those without pancreatic necrosis(P＜0.001)and D-dimer also presented better predictive accuracy.ConclusionBoth D-dimer and CRP can well predict pancreatic necrosis in patients with mild to moderate acute pancreatitis.

【Key words】Acute pancreatitisD-dimerC-reactive proteinROC curve