经尿道前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生疗效分析

吴万青 魏来 汪朔

经尿道前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生疗效分析

吴万青 魏来 汪朔

目的 探讨经尿道前列腺电切术（TURP）治疗大体积（＞80g）良性前列腺增生（BPH）的疗效。方法选取大体积BPH患者47例，均采用硬膜外麻醉行经尿道前列腺电切术。观察术中出血情况、手术时间、术后尿管留置时间、排尿情况、最大尿流率及住院时间等。结果47例均顺利完成前列腺电切术。手术时间75～150（101±15）min，无输血病例。术后留置导尿管3～5d，均排尿通畅，无尿失禁，术后住院时间5～7d。术后3个月时，平均最大尿流率由术前（4．3±0．5）ml/s增至（17．2±1．5）ml/s，国际前列腺症状评分及生活质量评分由术前的28．0±5．5和5．0±0．5分别降至8．5±2．3和2．5±0．4，手术前后比较差异均有统计学意义（均P＜0．01）。术后无继发出血。结论TURP治疗大体积BPH是一种安全、有效的微创治疗方法，可显著提高手术效率。

经尿道电切术 大体积 良性前列腺增生

前列腺电切术（TURP）是良性前列腺增生（月PH）手术的金标准[1]，具有操作精细、出血少、术后恢复快等优点。传统观点多认为其所切前列腺体积不宜过大，多数学者认为＜80g为妥[1]。近年来，笔者采用TURP治疗大体积月PH（前列腺＞80g）患者47例，疗效很好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008-05—2012-02安吉县中医医院收治的月PH患者47例，年龄57～85岁，平均73岁。均有月PH引起的下尿路梗阻症状，病史6个月～15年，平均52个月。伴急性尿潴留者9例，其中行耻骨上造瘘者1例、留置尿管者8例；合并膀胱结石者4例。前列腺超声检查测得前列腺体积80～127（93±12）ml；术前残余尿量＜60ml者28例，最大尿流率（4.3±0.5）ml/s；国际前列腺症状评分（IPSS）22～34（28.0±5.5）；生活质量评分（QOL）4～6（5.0±0.5）。血清前列腺特异性抗原（PSA）值1.1～12.8ng/ml。均行经直肠超声检查，可疑超声检查改变及PSA异常者行前列腺穿刺活检除外前列腺癌。

1.2 治疗方法 应用德国STORS公司生产的Fr26可持续冲洗电切镜，手术操作在电视监视系统下进行。术中以5%甘露醇溶液作冲洗液。硬膜外麻醉，患者取截石位。通过电切镜检查膀胱和前列腺，确定前列腺及外括约肌等解剖位置。术中首先电切切割6点处（中叶增生不明显者）或切除中叶达包膜；其次在12点处电切切除腺体达包膜，均由膀胱颈部延伸切割至精阜近端水平，接着沿包膜向下切沟；直至与6点处所切平面接近汇合，然后快速切除剩余几近无血的该侧叶腺体。同法切割另一侧叶。修整性切除尖部。术后组织块经操作镜鞘冲出。6例术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘，术毕拔除。4例合并膀胱结石者先用钬激光碎石机将结石粉碎吸出后再进行前列腺电切切除术。留置20～22F三腔气囊导尿管，0.9%氯化钠溶液冲洗24～48h。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，手术前后的比较采用t检验。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。手术时间75～150（101±15）min。术中视野清晰，患者血压、脉搏维持正常，无输血患者。术毕冲洗液淡血性。术后留置尿管3～5d。术后住院时间5～7d。均排尿通畅，无尿失禁。术后随访3～42个月，平均25个月。无术后感染、继发出血、尿失禁等并发症。术后3个月时，平均最大尿流率增至（17.2±1.5）ml/s，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）；IPSS及QOL分别降至8.5±2.3和2.5±0.4，与术前比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

目前，月PH的微创方法已有较多[2-3]，但在电汽化、激光、等离子电切等新技术不断应用的背景下，欧洲近10年的统计数据显示常规TURP仍占85%[4]。在我国，尤其在县级基层，受限于硬件设备等条件，提高现有设备利用率及手术技术才是现实的选择。基于这样的理念，笔者经过反复实践、努力提高，取得了TURP治疗大体积月PH的较好疗效。

为取得较好疗效，笔者有如下体会：（1）充分的操作前准备十分重要。此操作前准备有别于术前准备，特指入镜后电刀切开前列腺组织开始正式操作前的准备工作。电刀切开意味着水吸收的开始，也即此种需限时完成手术计时之始，故入镜后应做到：①反复观察及预判，做到对局部解剖、立体镜像了然于心，尤其应反复观察外括约肌的位置，充分了解腺体下缘、精阜下缘及外括约肌上缘之间的立体解剖镜像，从而在切开后有更多时间操作，使手术过程更流畅，而无需术中再费时判断上述情况，甚至视野稍有不清即陷入迟疑及停顿。②决定是否膀胱造瘘[5]。对于大体积前列腺手术，造瘘意味着患者膀胱内相对低压和术者更多的从容。尤其对术前心、肺、肾功能评估较差者或是入镜后易出血及估计手术时间较长者可以选用。③充分协调其它手术参与者，指挥护士完成“甘露醇”等的准备。有别于前列腺开放手术，大体积前列腺TURP要求一气呵成、不容中断。而术中冲洗液的中断等不仅意味着出血、视野不清和更多的时间清除血凝块等，还有可能因费时导致水中毒和手术欠彻底。（2）尽量使用延伸切割法[5]。大体积前列腺纵径很长，甚至可有3～4个镜野的纵深，延伸切割法可以大大提高手术效率，缩短手术时间，而且切后基底更光滑、易止血等。（3）每一处切到近包膜止切时止血[6]。大体积前列腺TURP时每一处多需多刀才能近包膜，其前操作过程中的出血可在下一刀切割时再现，故其前的止血过多易浪费时间。除非极其影响视野及判断的出血，或者是侧面出血，非下一刀所切部位时才止血。这样可以节约很多时间。当然，这种开始有小动脉出血时连续电切直达包膜，在大动脉主干处采取电凝止血的方法取决于术者经验[7]。（4）追求无限接近包膜而切勿切穿包膜。前列腺手术瓶颈在尖部，体部只需近包膜即可，尤其是手术开始阶段。而切穿包膜意味着水中毒风险大增；一旦切到静脉窦[2]，则止血困难，费时较多，患者更易水中毒，甚至不得不终止手术。（5）使用分割切除法[8-9]。分割前列腺成2～3部分后，再切被隔开的腺体组织，避免了TURP常见的出血、视野不清等情况，可以大大加快手术进程。（6）“倒切（逆行切割）法”等修整尖部[2，6]。尖部修整是手术成败的最关键因素，由于大体积前列腺尖部往往超过精阜，倒切法可以防止损伤括约肌。开始时可相对保守些，倒切第一刀时即可进一步明确其下组织是否为腺体及其远端终点大致所在。但在切除尖部的两侧近包膜时需谨慎，闭孔神经反射时有发生。（7）及时术中监测及处理[2]。一旦手术超过1.5h或术中过早切破包膜或患者有水中毒早期表现时，应及时与麻醉科医师等沟通，并监测电解质，有低钠血症者予“速尿”及“浓钠”等对症处理[2]，并提高监测频率至每0.5h 1次。经过上述努力，笔者曾对2例患者施行2.5h左右完成手术，未见明显水中毒发生。综上所述，采取TURP治疗时，前列腺体积大小只是相对的，与术者的手术经验和技术水平密切相关。通过不断的经验积累及技术水平的提升，TURP可以很好地应用于大体积前列腺患者，痛苦小、恢复快，值得基层医院借鉴应用。

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[9]梅骅,陈凌武,高新．泌尿外科手术学[M]．3版．北京:人民卫生出版社, 2008:699-705．

Transurethral resection of prostate for treatment of massive benign prostatic hyperplasia

Objective To evaluate the efficacy of transurethral resection of the prostate(TURP)for treatment of massive benign prostatic hyperplasia(BPH)．MethodsForty-seven patients with obstructive massive BPH(＞80g)were treated with TURP．Transfusion rate,resection time,time of indwelling catheter,length of hospital stay,improvement in urinary flow rate (Qmax),international prostate symptom score(IPSS)and quality of life(QOL)were measured．ResultsAll cases were successfully operated．The mean operation time was(101±15)min．There was no transfusion in all patients．The catheter was indwelled for 3 to 5 d postoperatively．All patients were satisfied with voiding outcome,none had incontinence．The length of hospital stay ranged from 5 to 7 d postoperatively．All cases were followed up for 3～42 months．Mean Qmax increased from (4．3±0．5)ml/s preoperatively to(17．2±1．5)ml/s postoperatively．IPSS decreased from 28．0±5．5 to 8．5±2．3 and QOL score decreased from 5．0±0．5 to 2．5±0．4,respectively(P＜0．01)．No hemorrhage occurred after the operation．ConclusionTURP for massive BPH is a safe,effective and minimally invasive treatment method．

TURP Massive Benign prostatic hyperplasia

2012-10-22）

（本文编辑：欧阳卿）

313300 安吉县中医医院泌尿外科（吴万青、魏来）；浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科（汪朔）