撑开截骨延长治疗胫骨上段内翻4例

冯济陈 王金林 张金福 黄正霜 董伟 叶晶

撑开截骨延长治疗胫骨上段内翻4例

冯济陈 王金林 张金福 黄正霜 董伟 叶晶

儿童胫骨上端骨骺损伤继发近端骨骺发育异常致胫骨近端内翻、胫骨短缩临床上时有发现，我们于2009—2012年采用胫骨上段截骨矫形延长治疗4例，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组4例患者均为女性，年龄16～17岁；胫骨骨骺已完全闭合，均有明确外伤史，其中3例曾行胫骨近端骨骺分离术，胫骨近端内翻15°～19°，无明显前后成角畸形；胫骨平台外侧（最长点）测量较健侧短缩2.0～3.8cm，无明显旋转畸形，胫骨远端关节面与胫骨干力线正常。

1.2 手术方法 本组患者3例全麻、1例硬膜外麻醉，均采用胫骨上段干骺端截骨。麻醉成功后平卧位，常规消毒铺巾，标记胫骨内侧力线的体表位置，用直径0.8mm克氏针从内向外刺入膝关节腔定位，于胫骨平台关节面下方1、3cm处钻孔（与单边多功能支架1、3孔相对），安装固定螺钉；在胫骨中段以胫骨远端关节面平行线为基准，在纵向内侧标记直线上根据外固定支架的1、5孔位置钻孔，安装固定螺钉，完成后再检查4枚螺钉确保在一条直线上。截骨平面定在胫骨结节下缘（确保不损伤髌韧带和内侧副韧带止点），取前内侧切口，纵向切开3cm，剥离骨膜，截骨面与近端关节面平衡，2.0mm克氏针钻孔，骨刀截骨，缝合骨膜，关闭切口，腓骨小头部纵向切开3cm，腓骨小头与胫骨用2枚1.5mm克氏针固定，于干骺线部斜形直接用骨刀截骨，关闭切口，安装单边多功能外固定支架（张家港市悦来医疗器械有限公司生产），支架远端关节成直线，近端关节调整至胫骨内翻角度后固定。在下胫腓联合上方约3cm处用2枚1.5mm克氏针经皮固定胫腓骨。

1.3 术后处理 患者清醒后即开始足踝关节功能锻炼，手术前至术后24h使用抗生素预防切口感染。术后第3天开始松开多功能支架近端关节，每天大约按2°矫正内成角，并适当延长支架，在纠正成角过程中为防止撑开延长发生胫骨力线改变，适当将固定夹块向胫骨靠拢，约9d完成矫正内成角，摄X线片检查纠正情况，确保完全纠正后更换为单边骨延长支架（江苏百得医疗器械有限公司生产），胫骨每天延长1mm，分2次进行。延长期间每2周摄X线片1次，停止延长后每月摄X线片1次，以便及时发现异常情况。撑开延长至30mm时休息3d，再继续延长。终止延长长度与健侧相比短缩2mm（儿童发育过程中，病侧股骨比健侧略长），停止延长后带架下地部分负重，约1.5个月骨痂生长明显后完全负重，管状骨形成后支架动力化，管状骨成熟骨密度正常时拆外固定架（一般在停止延长后7个月）。术后为预防钉孔感染，每日清除渗出物，95%乙醇滴钉道，保持局部干燥，同时注意使单边骨延长支架组件保持在有效工作位置。

1.4 疗效分析 随访时对拆架后不少于5个月的患者，根据Lowa胫骨骨折的疗效评价标准[1]进行评分。

2 结果

本组4例患者全部获得随访，随访时间16～36个月，延长长度在开放截骨处为3.3～5.1cm，停止延长后7个月拆除支架，无拆架后骨折发生；无明显钉孔感染者；1例胫骨前1/3骨生长不良，为预防外伤性骨折，予以植骨治疗。根据Lowa胫骨骨折的疗效评价标准，膝、踝关节评分均在96分以上。1例典型病例治疗过程中所摄X线片如图1-6。

图2 术前正位力线改变

图3 术后多功能支架固定

图1 术前X线正侧位片

图4 成角纠正后更换为骨延长支架

图5 延长完成骨痂生长良好

图6 拆架完成后

3 讨论

以前治疗胫骨上段内翻畸形时，对胫骨短缩往往通过截骨，一次性外翻延长，然后植骨内固定，不仅手术风险较大，且很难完全纠正肢体成角畸形和短缩。依据生物组织在持续牵引下细胞能分裂再生的Ilizarov理论[2-3]，我们设计了将畸形矫正和延长一次完成的手术方案并且取得成功，体会如下：（1）选择合适的支架。本组患者胫骨内翻成角均在20°以内，单边多功能外固定支架关节设计倾斜角度最大为20°，符合本组患者治疗的要求，故在纠正胫骨成角时选用单边多功能外固定支架。但由于该支架关节为球窝关节，在延长过程中可能发生成角，所以在延长时改用单边骨延长支架，确保胫骨力线正常，有效防止成角发生。（2）手术操作时必须使4枚螺钉保持在一条直线上，在正位上位2枚螺钉必须与平台关节面平衡，下位2枚螺钉必须与胫骨远端关节面平衡，否则术后可导致畸形，招致手术失败。腓骨小头必须与胫骨固定，否则在纠正胫骨成角和延长过程中会造成上胫腓联合失配，诱发后期疼痛。延长部位远端由于胫腓联合韧带和胫腓骨间膜完整，防止胫腓骨远端移位能力较强，因此仅用2枚1.5mm克氏针固定即可。（3）为防止延长时发生截骨端出血，我们将开始延长时间设在手术后第3天，此时截骨端出血已全部停止，在骨组织牵开延长时不会发生出血现象。（4）延长速度以每天1mm，分2次进行为佳，在纠正胫骨成角畸形时张开内侧不能过快，否则容易造成骨生长发育不良（本组有1例发生此情况，植骨治愈）。本组患者纠正胫骨成角后的延长为所有组织的延长，在持续牵引下组织的再生持续进行，每天1mm分2次进行延长可以减少牵拉反应，可有效防止延长过快所致的骨不愈合。（5）适时摄X线片复查，防止异常情况发生。（6）早期功能锻炼可以防止肌肉萎缩和保护关节功能。（7）注意预防钉孔感染。由于75%乙醇水分较多，乙醇挥发后易继发感染，而95%乙醇短时浓度较高，开始时虽能凝固细菌蛋白而降低杀菌效果，但随着乙醇挥发，很快达到有效杀菌浓度，可有效防止感染。本组患者骨延长时间较短，年龄较轻，未发生严重感染。

[1]蒋协远,王大伟．骨科临床疗效评价标准[M]．北京:人民卫生出版社, 2005:271．

[2]Rozbruch S R,Weitzman A M,Watson J T,et al．Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method[J]．J Orthop Trauma,2006,20:197-205．

[3]Kabata T,Tsuchiya H,Sakurakichi K,et al．Reconstruction with distraction osteogenesis for juxta-articular nonunions with bone loss[J]．J Trauma,2005,58:1213-1222．

2014-03-25）

（本文编辑：沈叔洪）

317500 台州骨伤医院下肢创伤科