结合弹性成像的改良TI-RADS分级对甲状腺微小癌诊断的价值

王一凡 金英楠 宋梅 程芳 陈丽羽

结合弹性成像的改良TI-RADS分级对甲状腺微小癌诊断的价值

王一凡 金英楠 宋梅 程芳 陈丽羽

目的 比较结合弹性成像的改良甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS)分级法与TI-RADS分级法、弹性成像评分法对甲状腺微小癌（TMC）检出率的诊断效能。方法 对经手术病理证实的71例患者共117枚小结节的TI-RADS分级、弹性成像评分、结合弹性成像的改良TI-RADS分级进行比较，并与病理结果相对照，分别计算灵敏度、特异度、阳性似然比。结果TI-RADS分级法诊断TMC的灵敏度、特异度、阳性似然比分别为80．88%、71．47%、2．8；弹性成像评分法诊断TMC的灵敏度、特异度、阳性似然比分别为73．53%、65．31%、2．1；改良TI-RADS分级法诊断TMC的灵敏度、特异度、阳性似然比分别为94．12%、77．55%、4．2。改良TI-RADS分级法诊断TMC的灵敏度、特异度较高。改良TI-RADS分级法诊断TMC的灵敏度分别与TI-RADS分级法、弹性成像评分法的灵敏度比较，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。结论 改良TI-RADS分级法对TMC的诊断有重要的临床价值。

甲状腺微小癌 甲状腺影像学报告及数据系统 超声弹性成像

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指原发病灶最大直径≤10mm的甲状腺恶性肿瘤。由于TMC结节较小且缺乏典型的临床表现和阳性体征，尤其是与结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等疾病并发时，术前诊断难度较大，漏诊及误诊率较高。超声检查作为甲状腺疾病最有效的检查手段，已广泛应用于临床，而甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）和弹性成像是其中的两个研究热点，在常规甲状腺超声检查中已广泛应用，但将两者结合对TMC进行诊断的研究较少。因此，笔者通过采用结合弹性成像的改良TI-RADS分级诊断TMC，探讨其诊断价值，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2012-08—2013-08在我院行超声检查、最大直径≤10mm的甲状腺结节，且分别取得TIRADS分级及弹性成像评分，并经术后病理证实的71例患者共117个小结节，男21例，女50例；年龄14～64岁，平均（45.5±10.4）岁；结节最大径线1.9～10.0mm，平均（6.5±1.9）mm。其中良性结节49个（结节性甲状腺肿42个，腺瘤样增生结节3个，桥本甲状腺炎2个，急性甲状腺炎1个，胶原化结节1个），恶性肿瘤68个（乳头状癌65个，髓样癌2个，滤泡样癌1个）。

1.2 方法 采用Esaote MY-LAB90型及GE logiq E9型超声诊断仪，探头选择为7.5～13MHz线阵探头。患者取仰卧位，充分暴露颈部。先行常规二维超声检查，多角度、多切面观察甲状腺及内部结节情况。

根据Park等[1]提出的TI-RADS分级方法，并参考2003年美国放射学院（American College of Radiology）提出的超声BI-RADS分级方法，进行如下分级：1级，高度提示良性，结节以囊性为主，可有声晕；2级，可能良性，边界清楚，以实行为主，回声不均匀，等回声-高回声，弧形钙化或粗钙化；3级，不确定，回声均匀，低回声，边缘光整，实性，A＞T，无其他提示恶性的超声图像；4级，可能恶性，l～2项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，淋巴结异常；5级，高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、边界不清、淋巴结异常等。以1～3级考虑为良性，4～5级考虑为恶性。

常规二维超声检查后，对结节性实时弹性成像检查，设置感兴趣区面积在可疑结节面积的2倍以上，用探头以合适的压放力度及频率持续匀速按压，持续3～4s，同时注意避开气管、颈部大血管等。参考Rumack等[2]提出的评分标准：1分，结节成红、蓝、绿三色相间；2分，结节与周围组织表现为均匀的绿色；3分，结节呈蓝、绿相间，其中绿色面积＞50%；4分，结节呈蓝、绿相间，蓝色面积＞50%；5分，结节几乎以蓝色为主，蓝色面积＞90%。由2位有10年以上超声诊断经验及3年以上弹性成像操作经验的医师对弹性成像结果进行评分。对于评分不一致的图像，经讨论到得到一致的评分结果。1～3分考虑为良性，4～5分考虑为恶性。

参照周浔丹等[3]结合弹性成像的新TI-RADS分级方法，提出改良后结合弹性成像的TI-RADS分级方法：如果弹性成像的评分为1～2分，则TI-RADS分级1～3级的保持不变，TI-RADS分级4～5级的下降1级；如果弹性成像的评分为3分，则TI-RADS分级1级的上升1级，TI-RADS分级2～4级的保持不变，TI-RADS分级5级的下降1级；如果弹性成像的评分为4～5分，则TI-RADS分级1～2级的记为3级，TI-RADS分级3级的上升1级，TI-RADS分级4～5级的保持不变。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件，计量资料用表示。以病理学结果为金标准，TI-RADS分级法、弹性成像评分法、改良TI-RADS分级法采用四格表χ2检验，不同方法对TMC检出率的比较采用χ2检验，计算每种方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性似然比。

2 结果

2.1 TI-RADS分级法、弹性成像评分法、改良TI-RADS分级法与病理结果的比较 TI-RADS分级法：5级结节中，TMC 35个，良性结节3个；4级结节中，TMC 20个，良性结节11个；3级结节中，TMC 13个，良性结节15个；18个2级结节均为良性结节；2个1级结节均为良性结节。弹性成像评分法：5分结节中，TMC 31个，良性结节5个；4分结节中，TMC 19个，良性结节12个；3分结节中，TMC 12个，良性结节8个；2分结节中，TMC 6个，良性结节21个；3个评分为1分的结节均为良性结节。改良TI-RADS分级法：5级结节中，TMC 31个，良性结节3个；4级结节中，TMC 33个，良性结节8个；3级结节中，TMC 4个，良性结节28个8个；2级结节均为良性结节；2个1级结节均为良性结节。不同方法对诊断TMC诊断效能的比较详见表1。

表1 不同方法对TMC诊断效能的比较

2.2 不同方法诊断TMC灵敏度的比较 TI-RADS分级法诊断TMC的灵敏度（80.88%）与弹性成像评分法（73.53%）的差异无统计学意义（χ2=1.045，P=0.307）；TIRADS分级法诊断TMC的灵敏度（80.88%）与改良TIRADS分级法（94.12%）的差异有统计学意义（χ2=5.445，P=0.020）；弹性成像评分法诊断TMC的灵敏度（73.53%）与改良TI-RADS分级法（94.12%）的差异有统计学意义（χ2=10.628，P=0.001）。

3 讨论

近年来，随着业界对超声检查作为甲状腺疾病首选检查方式的普遍认可[4]，以及超声技术、设备的不断发展，甲状腺结节（尤其是最大直径≤10mm的小结节）的检出率呈逐年上升趋势。同时，甲状腺癌发病率的上升幅度也十分显著，居所有癌症之首。

TMC是最大直径≤10mm，无论是否存在区域淋巴结转移或远隔脏器转移的甲状腺恶性肿瘤。在1988年WHO对甲状腺癌明确分类之前又称为隐灶癌，是分化相对较好、恶性程度相对较低的恶性肿瘤[5]。TMC患者以青年女性最多见，任何年龄段均可发生，病理以乳头状癌为主，少数为髓样癌或滤泡样癌[6]。对于TMC的发病率，不同学者报道的差异较大，这可能与检测方法不同及人种差异等因素有关；Kakkos等[7]曾报道TMC的尸检检出率高达35.6%；Sahin等[8]报道在最大直径＜10mm的甲状腺结节中，恶性检出率达到21%；Bo等[9]研究发现最大直径＜10mm的甲状腺结节的恶变率(19.7%)明显高于最大直径＞10mm的甲状腺结节（7.8%)，说明结节的大小与恶变程度有关。因此，如何提高TMC的早期诊断率一直是业界关注的焦点。

在常规二维超声检查中，由于TMC具有较高的复杂性，与较大的甲状腺癌声像图无明显差异，且存在“同图异病”、“同病异图”的现象，给术前诊断带来了很多的困难。由于不同学者[2,10]提出的TI-RADS方案均有细小差别，且此诊断标准各级之间也存在一定的重叠，目前仍无统一的TI-RADS分级标准。本研究中TI-RADS分级方法检测TMC的灵敏度、特异度、准确度、阳性似然比分别为80.88%、71.43%、76.92%、2.8。TMC检出的灵敏度虽较高，但仍存在一定的误诊病例。笔者分析主要有以下几方面因素：（1）由于TMC的形态多样化，且部分结节较小，受超声诊断仪分辨率的影响，结节内部结构不能完全显示，造成一定的误诊；（2）TI-RADS分级方法仍不成熟，至今没有统一的标准，对结节的定性存在一定的局限性。

弹性成像技术是通过结节的弹性应变测试来判断结节的良、恶性，避免了穿刺定性造成的损伤，是非侵入性定性诊断方法。该技术自1991年Ophir等[11]首次提出以来，该技术得到飞速发展，近年来在甲状腺结节诊断方面，并取得了一定的效果[12]。在本组患者中，弹性成像评分法检查TMC的灵敏度、特异度、准确度、阳性似然比分别为73.53%、65.31%、70.09%、2.1，TMC检出的灵敏度明显低于TI-RADS分级法，考虑主要原因如下：（1）弹性成像技术易受结节周边条件的影响，当结节内有钙化、机化或出血，结节周边有骨或器官、大血管组织时，对弹性成像评分结果影响较大；（2）检查者实施机械压力的方式强度无法保持一致性，使得弹性成像评分法的重复性较差，使结果中灵敏度的不稳定性增加。

TI-RADS分级法与弹性成像评分法在检查TMC的灵敏度上，两者差异无统计学意义（P＞0.05），而改良TI-RADS分级方法是在原始TI-RADS分级方法的基础上结合弹性成像评分法的，此方法检查TMC的灵敏度、阳性似然比分别为94.12%、4.2，明显高于TI-RADS分级法及弹性成像评分法。改良TI-RADS分级法与TI-RADS分级法及弹性成像评分法在检查TMC的灵敏度的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。笔者还发现，通过改良TI-RADS分级法，弹性成像评分法可以对TI-RADS分级法进行局部的修正，使其更接近于病理的结果，对于提高TI-RADS分级检查TMC的灵敏度提高意义较为明显。

改良TI-RADS分级法对于TMC的早期诊断价值明显高于单纯TI-RADS分级法与弹性成像评分法，具有一定的临床意义。但此诊断方法还处于试验性阶段，对分级标准的判定仍有一定的偏差，使得改良TI-RADS分级法存在一定的局限性；另外，由于研究病例数量相对较少，误差难以避免，需要再行大样本实验数据来验证改良TI-RADS分级法的有效性。

[1]Park J Y,Lee H J,Jang H W,et al．A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma[J]．Thyroid,2009,19(11):1257-1264．

[2]Rumack C M．American diagnostic radiology residency and fellowship programmes[J]．Ann Acad Med Singapore,2011,40(3): 126-131．

[3]周浔丹,杨利霞,甄艳华．结合UE的TI-RADS分级在甲状腺结节定性诊断价值的探讨[J]．延安大学学报(医学科学版),2011,9(4):19-21．

[4]Cooper D S,Doherty G M,Haugen B R,et al．Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]．Thyroid,2009, 19(11):1167-1214．

[5]Hedinger C,Williams E D,Sobin L H．The WHO histological classification of thyroid tumors:a commentary on the second edition [J]．Cancer,1989,63(5):908-911．

[6]Baloch Z W,LiVolsi V A．Microcarcinoma of the thyroid[J]．Adv Anat Pathol,2006,13(2):69-75．

[7]Kakkos S K,Scopa C D,Chalmoukis A K,et al．Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications[J]．J Clin Ultrasound,2000,28(7):347-352．

[8]Sahin M,Sengul A,Berki Z,et al．Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy and ultrasonographic features of infracentimetric nodules in patients with nodular goiter:correlation with pathological findings[J]．Endocr Pathol,2006,17(1):67-74．

[9]Bo Y H,Ahn H Y,Lee Y H,et al．Malignancy rate in sonographically suspicious thyroid nodules of less than a centimeter in size does not decrease with decreasing size[J]．J Korean Med Sci,2011,26 (2):237-242．

[10]Horvath E,Majlis S,Rossi R,et al．An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J]．J Clin Endocrinol Metab,2009,94(5):1748-1751．

[11]Ophir J,Céspedes I,Ponnekanti H,et al．Elastography:a quanti-tative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]．Ultrason Imaging,1991,13(2):111-134．

[12]Asteria C,Giovanardi A,Pizzocaro A,et al．US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules[J]．Thyroid,2008,18(5):523-531．

TI-RADS classification combined with ultrasound elastography in diagnosis of thyroid microcarcinoma

Objective To compare thyroid imaging reporting and data system(TI-RADS)classification,ultrasound elastography(UE)and TI-RADS combined with UE(improved TI-RADS) in diagnosis of thyroid microcarcinoma(TMC)．Methods Seventy one patients with thyroid nodules underwent surgical resection and the removed 117 nodules were diagnosed histopathologically．With histopathological diagnosis as gold standard the diagnostic value of TI-RADS classification,UE score and improved TI-RADS for thyroid microcarcinoma was compared in terms of sensitivity,specific,positive likelihood ratio．Results The sensitivity,specificity and positive likelihood ratio of TI-RADS in diagnosis of TMC were 80．88%,71．47%and 2．8 respectively;those of UE were 73．53%,65．31%and 2．1 respectively;and those of improved TI-RADS were 94．12%,77．55%and 4．2 respectively(P＜0．05)．Conclusion Combination of TI-RADS classification with UE score has better diagnostic value for thyroid microcarcinoma than the single method．

Thyroid microcarcinoma Thyroid imaging reporting and data system Ultrasound elastography

2014-08-04）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医学高等专科学校科研基金项目（2011XZB04）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院超声科

陈丽羽，E-mail：chenly787@zjcc.org.cn