新生儿坏死性小肠结肠炎的护理

张林娜 景登攀 王福幸

新生儿坏死性小肠结肠炎的护理

张林娜 景登攀 王福幸

目的 探讨新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC) 的病因及相应的护理对策, 以早期发现新生儿NEC,降低死亡率, 减少并发症。方法 对过去3年收治的48例新生儿NEC的临床资料进行回顾分析。结果 保守治疗21例, 存活16例, 其中单纯引流5例中存活3例；手术27例, 存活19例。结论 精心护理可早期发现NEC,尽早明确诊断, 早期干预, 提高治愈率。

新生儿；坏死性小肠结肠炎；护理

新生儿坏死性小肠结肠炎常发生于早产儿, 病因多考虑与早产儿胃肠道黏膜屏障发育不足有关, 该病病情凶险, 死亡率高, 是新生儿尤其是未成熟儿早期死亡的重要原因［1］,占新生儿死亡总数的75%~80%, 虽然近年来死亡率明显降低, 但目前仍是新生儿最常见的死亡原因。其发生和缺血缺氧及细菌或病毒感染有关, 死亡率高达10%~30%。

1 临床资料

1. 1 一般资料 自2010年1月~2013年1月, 本院新生儿外科ICU收治新生儿坏死性小肠结肠炎患儿 48例, 男 30例,女18例。胎龄<32周6例, 32~36周26例, >36周16例,出生体重<1500 g 12例, l500~2000 g 22例, >2000 g 14例。32例合并缺血缺氧性脑病 , 25例合并新生儿窒息、呼吸暂停或严重感染。

1. 2 临床表现 以腹胀、呕吐、便血为主要表现, 临床常有喂养不耐受、拒乳、腹泻、血便, 严重患儿会出现严重酸中毒、败血症、肠穿孔、DIC甚至死亡。

1. 3 临床治疗及结果 本院新生儿外科将NEC分为Ⅰ(临床NEC期)、Ⅱ(进展NEC期)、Ⅲ(危重NEC期)三期：［2］根据临床分期进行保守或手术治疗。保守治疗21例, 存活16例, 其中单纯引流5例中存活3例；手术27例, 存活19例,手术患儿中有5例晚期NEC出现广泛肠坏死, 术后均死亡或放弃治疗 。

2 临床护理

2. 1 一般护理 密切观察患儿的精神、面色、体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征变化, 注意其是否有烦躁、抽搐、心率减慢、呼吸暂停等现象。对于早期NEC患儿观察是否有腹胀不能缓解、气腹、腹壁红肿、大量便血,治疗护理要集中进行, 处置前手消毒, 执行无菌原则, 对感染患儿实行保护性隔离措施。

2. 2 腹胀程度的观察 腹胀是NEC最常见临床症状, 护士应每日详细记录腹胀情况, 以便观察症状是否得到改善。腹部触诊时, 是否有压痛感, 腹壁张力增高, 腹壁是否见到红斑。胃肠减压是处理腹胀, 使胃肠道休息所采用的最常见措施, 患儿一经诊断NEC, 应立即给予胃肠减压。根据患儿的年龄, 选择合适的胃肠减压管。根据腹胀情况确定放置的时间, 但压力不要太大, 负压为30~40 mmHg。胃引流液中会带有鲜血或咖啡渣, 多数是由于应激性反应所致, 并非胃管吸引导致的黏膜损伤, 可给予西咪替丁预防应激性溃疡, 同时1%碳酸氢钠洗胃, 胃管自然引流。密切观察胃液的颜色、引流量, 保证管道的通畅, 正确记录24 h引流液的总量。每天更换负压引流器, 每2 h用生理盐水冲洗胃管。胃肠减压的时间因人而异, 一般为5~7 d左右, 时间根据病情而定。腹胀完全缓解, 大便潜血试验转阴。全身情况好转, 再试喂5%葡萄糖水, 仍无呕吐及腹胀改喂1：1稀释奶或母乳, 增加奶量需循序渐进。对于早产儿早期胃肠不耐受, 可给予肠内营养液, 肠道喂养不能满足患儿所需营养, 采用少量喂养与静脉营养相结合, 以保证早产儿每天生长所需热量。

2. 3 大便性状的观察 观察患儿大便的颜色、性状、次数等。NEC患儿由于肠管黏膜缺氧感染坏死, 急性期大便多有腥臭味, 常伴有腹泻症状, 腹泻开始为稀水样或黏液便,继而出现灰红色或暗红色果酱样便。及时送检标本, 以明确病情变化。

2. 4 早产儿及新生儿喂养 目前认为肠黏膜损伤, 肠道内细菌的作用, 高渗性肠道喂养是发生坏死性小肠结肠炎的基本条件, 尽管发生在尚未开奶的婴儿中, 但在已经喂养的新生儿中发生坏死性结肠炎发生率比未接受肠道喂养患儿高10倍左右。由于对坏死性小肠结肠炎的预防意识的增强, 加之早产儿配方奶粉已广泛应用于临床, 所以选择早产儿配方奶粉和母乳, 应严格遵守医嘱标准计量喂养婴儿是护理工作的首要问题, 避免快速增加奶量以降低发生NEC的危险, 作为NICU的护士早产儿喂养前后的观察与医生及时沟通发现患儿宿奶、呕吐、腹胀等情况及时与医生沟通, NICU护士的床边直接观察, 做到早发现、早干预治疗至关重要, 为疾病的诊断和治疗发挥重要作用。

2. 5 皮肤护理 因患儿自主活动能力差, 要确保其皮肤黏膜的清洁和完整, 勤换床单、衣物。大便后及时清洗臀部,做好红臀、脓疱疹的防治。许多患儿入院时已经是NEC Ⅲ期,手术方案常为肠造瘘, 造瘘口护理显得很重要。造瘘早期患儿多处于辐射台或暖箱内, 早期由于黏膜脆弱, 会有较多黏膜出血, 需给予生理盐水清洗造瘘口, 一旦有大便排出需及时用湿巾搽拭, 盐水清洗, 造瘘口局部涂络合碘消毒。由于造瘘口排便不定时, 且肠液容易污染切口及娇嫩的皮肤形成皮炎, 所以, 早期可应用婴儿专用造瘘粉保护皮肤, 皮肤糜烂时造瘘口周围需涂硼酸氧化锌膏。晚期可使用造口袋, 造口袋开口间隙应测量瘘口大小后剪开, 粘贴处应对准瘘口,与干燥皮肤平整粘贴, 就不容易侧漏。

2. 6 全静脉营养护理 患儿禁食期间, 完全依赖全静脉营养, 每天应根据补液总量合理安排输液速度, 必要时双通道保证抗生素的正常滴注。输液时观察穿刺部位的皮肤有无红肿及药物外渗, 及时处理。

2. 7 做好家属沟通解释 患儿病情重, 病程长, 晚期NEC死亡率高, 并发症多, 造瘘口护理难度大, 家长易产生焦虑及失去耐心, 要主动与家属交流, 建立良好的护患关系。定时向家属详细讲解治疗护理问题及患儿恢复近况, 讲解成功治疗和护理的案例, 以增强家属信心及对医护人员的信任感。

3 讨论

早期新生儿坏死性小肠结肠炎确诊困难, 缺乏准确可靠的辅助诊断指标, 但此期却是保守治疗的最关键时期, 因此,严密观察病情显得极其重要［2］。进展期要及时发现那些肠坏死、梗阻、穿孔的可能征象。晚期病情危重, 要严密观察呼吸、循环的变化, 使胃肠减压通畅, 造瘘口周围保持清洁。在常规治疗的基础上, 通过合理有效地实施护理措施, 提高疾病治愈率, 减少并发症的发生。

［1］ 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1997:417-418.

［2］ 景登攀.新生儿坏死性小肠结肠炎的早期诊断及手术选择.中国实用医刊, 2004,5(33): 2-3.

475000 开封市儿童医院新生儿外科

景登攀 E-mail:jingdp129@163.com