Prestige LP人工椎间盘置换治疗单节段颈椎病的近期疗效

黄波，卢一生，施建东，徐静芳，刘振刚

（解放军第117医院骨二科，浙江 杭州 310004）

颈前路减压椎间植骨融合术（ACDF）一直被视为治疗颈椎病的金标准，但近年来研究发现，随着术后时间延长，融合部位的相邻节段发生退变的几率明显增高；同时ACDF还可发生其他并发症，如植骨块塌陷、假关节形成、椎间高度丢失、供骨区疼痛等[1，2]。为了克服ACDF局限性，尽可能保留颈椎运动节段，人们设计了颈椎全椎间盘置换术（Total Disc Replacement，TDR），或称全椎间盘成形术（Total Disc Arthroplasty）。其主要目标就是在充分解除脊髓和神经根压迫的前提下，尽可能保留手术节段的活动度，提供颈椎生理所需的稳定性，使相邻节段的承载力和运动学趋于正常化。我院从2010-06-2011-06，应用Prestige LP人工椎间盘置换术治疗单节段颈椎病患者15例，证实早期临床疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男9例，女6例；年龄37～54岁，平均45.2岁。均为单节段病变，其中C3-4节段2例、C4-5节段4例、C5-6节段8例，C6-7节段1例。其中脊髓型颈椎病8例，主要表现为行走不稳，四肢肌张力增高，肌力下降，腱反射活跃甚至亢进；神经根型颈椎病7例，主要表现为一侧或双侧上肢疼痛、麻木，患肢无力，患手精细动作障碍。病程0.5～8年，平均1.6年；患者术前均接受过3个月的系统保守治疗无效而进行手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前按颈前路手术要求常规准备，均行颈椎正侧位、过伸过屈位、左右侧屈位及双斜位X线及CT、MRI检查。根据CT测量的椎体矢状径预备相应直径的假体待用。

1.2.2 手术方法 患者仰卧，保持颈部中立位。取右侧颈前横切口，显露椎体并明确定位后，仔细、彻底切除前方纤维环、髓核组织及椎体增生骨赘，减压范围两侧达钩椎关节。术中探查髓核是否游离于后纵韧带后方，必要时予以切除减压。使用定位器确定椎间隙中线，按照Prestige LP人工椎间盘辅助植入器械的使用流程和要求，完成上、下椎体终板打磨，使其与假体骨接触面严密配合。反复冲洗椎间隙后植入假体，“C”型臂X线机透视确认位置无误。安放负压引流管，关闭切口。

1.2.3 术期处理 术前30 min及术后48 h使用抗生素预防感染，适量使用甘露醇脱水剂及糖皮质激素（甲基强的松龙）3～5 d。术后24～48 h拔除负压引流管。术后第1天即可佩戴颈围下床活动，卧床时不需要戴颈围，颈围保护2周，之后逐步恢复颈部生理活动。

1.3 疗效评定

1.3.2 影像学评价 分别于术前、术后第1天、术后3个月及术后12个月时拍摄颈椎正侧位、过伸过屈侧位、左右侧屈正位X线片，观察假体位置有无松动、移位及有无发生异位骨化现象，并测量以下指标进行评价：（1）手术节段前屈、后伸的活动度（Range of Motion，ROM）；（2）颈椎总活动度的评估；测量动力位X线片C2-7的整体活动角度作为整个颈椎的活动度；（3）颈椎的生理曲度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件，数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

手术均顺利完成，无明显并发症发生。手术时间（100.4±31.5） min；术中出血量（85.0±46.1） ml。术后随访6～24个月，平均16.3个月。患者神经系统症状均有不同程度改善，NDI评分由术前（47.80±11.52）%提高到末次随访时的（16.20±9.34）%；VAS评分：颈部疼痛由术前的（5.13±1.44）提高到末次随访时的（1.46±0.81）分，上肢疼痛由术前的（6.30±1.51）提高到末次随访时的（1.14±0.57）分。术后1、3个月及12个月时颈椎生理曲度改变较术前均有显著性差异（P＜0.05）。术后1、3个月及12个月时颈椎的总活动度、置换节段活动度基本恢复至术前水平，二者无显著性差异（P＞0.05）（见表 1）。

表1 手术前及随访期间相关参数比较

图1 47岁女性患者，因右侧肩臂部疼痛6月余入院，诊断为神经根型颈椎病。a为术前X线片及MRI片，显示C3-4椎间盘突出；b为术后6月随访过伸过屈位X线片，显示Prestige LP椎间盘无移位、松动。

3 讨论

3.1 人工椎间盘置换术的优势

上世纪50年代Smith和Robinson首先报道了颈前路减压植骨融合术（ACDF），在临床疗效获得广泛认可。但是，融合手术势必影响病变节段临近椎间盘的生理运动和生物应力，从而导致其退变加速[1，3，4]。Hilibrand 等发现每年约有 2.9%的 ACDF 术后患者因邻近节段退变而需要再次手术，因而认为融合术后邻近节段椎间盘内的应力增加是导致退变的主要原因[5]。Ishihara等随访发现有症状的临近节段退变发生率为19%（19/112）[4]。如何保持颈椎手术节段的生理曲度和活动度，避免或减少融合手术所导致的并发症，一直是脊柱外科医生面临的难题之一。据此，人工椎间盘置换术（TDR）应运而生，其设计理念是对神经彻底解除压迫后，通过在椎间隙植入假体，模拟正常椎间盘的生理功能，从而实现保留运动节段、减少临近节段继发退变的目的。

在应用TDR治疗颈椎病的过程中，我们已取得令人鼓舞的结果，总结其具有以下优点：（1）保持颈椎接近正常的活动度和稳定性，避免ACDF导致的融合区活动度丧失。Goffinloj于2002年报道应用TDR治疗颈椎病60例的临床结果，其中93%的患者术前有明显的根性神经痛，术后随访12个月显示临床成功率在85%～90%[6]。2003年他再次报道了TDR治疗单、双节段椎间盘退行性疾病的中期随访结果，临床优良率仍超过85%，假体运动功能良好[7]。Peng等报道40例共59个颈椎节段Prestige LP人工颈椎间盘置换的治疗效果，其中单节段25例，双节段11例，三节段4例，平均随访2.9年，结果显示Prestige LP人工颈椎间盘置换可以改善手术节段曲度，维持颈椎整体曲度及活动范围[8]。国内Liu等于2009年报道一例颈椎前路三节段置换成功患者，术后3月随访结果显示初步临床效果满意（Odom's评分优），VAS评分、NDI评分均明显下降[9]。本组患者手术节段的颈椎活动范围及颈椎的整体活动度术后得到保持，且术后的颈椎曲度得到明显改善，术后1年随访中手术效果稳定维持，说明对单节段颈椎病患者，Prestige LP人工椎间盘置换术后可以较好的保留术前病变节段及整个颈椎的运动范围，并在一定程度上改善颈椎曲度。（2）改善手术节段邻近椎间盘内的压力。Wigileld在尸体颈椎标本上对模拟TDR和ACDF后手术节段邻近椎间盘内应力的分布情况进行了测量和比较，结果显示采用TDR组纤维环所受应力较ACDF组小，前者与正常组纤维环的应力分布类似[10]。本组研究中，术后颈椎假体在过伸过屈、左右侧屈时可完成前后开合、前后滑动及左右侧偏等动作，在理论上可一定程度减少颈椎活动时邻近节段椎间盘的异常应力增加，从而减缓邻近节段椎间盘的退变发生。（3）改善邻近节段关节突关节的压力。Trouillier等的前瞻性研究结果显示，颈椎TDR后手术节段椎间隙高度较术前平均增加1.8倍，术前、术后CT扫描显示置换节段及其邻近节段的关节突关节软骨下骨密度均有不同程度的降低，其认为是由于椎间隙的高度增加及活动度恢复，从而导致关节承载负荷下降所引起[11]。（4）减少术后颈部制动时间，及早恢复正常工作生活。Sasso报道在恢复颈椎功能、缓解颈部与上肢疼痛、提高生活质量等方面，TDR组均显著优于ACDF组，分析其原因可能与ACDF组术后较长时间的颈部制动有关[12]。术后的短期制动保护既可促进手术部位创伤的顺利康复，同时也避免了长期制动带来的负面影响。

最近一项多中心随机对照临床研究显示，TDR组在神经功能恢复、临床症状改善、减少邻近节段再手术率等方面都明显优于ACDF组[13]。但需要强调的是，患者神经功能的改善主要取决于减压的充分、彻底，椎间盘假体本身仅能起稳定和保留节段活动的作用，对神经功能的恢复不应有太大影响。本组患者能够获得满意的临床效果，与仔细甄选入组患者和严格遵循一致的充分减压标准密切相关。

3.2 人工椎间盘置换术的适应证及禁忌证

目前认为 TDR 的手术适应证如下[8，14]：（1）患者有神经根或锥体束受损的临床表现，其影像学检查结果与之相符合；（2）无严重骨质疏松；（3）无因后纵韧带或黄韧带肥厚及骨化导致的继发性颈椎管狭窄；（4）年龄在60岁以下；（5）术前颈椎过伸过屈侧位X线检查未发现明显不稳表现；（6）病变节段位于C3～C7间；（7）术前颈椎矢状面上力线正常。相对禁忌证是：（1）伴有颈椎管狭窄的多节段颈椎病；（2）60岁以上的退变性颈椎病患者；（3）颈椎动力位拍片显示明显不稳定；（4）合并严重的骨质疏松症；（5）颈椎创伤、肿瘤患者；（6）合并风湿免疫类疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等；（7）合并感染性疾病和胰岛素依赖性糖尿病。我们认为，只有在准确选择手术适应症、严格排除手术禁忌症的前提下，才可能获得满意的临床效果。本组15例患者均有明确手术适应症，术前检查未见明显手术禁忌，是必须行颈椎前路手术减压、且有条件行椎间盘置换手术的患者。

3.3 人工椎间盘置换术操作注意事项

，我们认为在Prestige LP人工椎间盘置换术中需注意以下问题：（1）摆放体位时应使颈椎处于中立位，避免过伸、过屈；（2）尽量对有手术条件的单节段颈椎病患者行椎间盘置换，而对多节段置换的病例应慎重选择，假体的中央嵴间必须相隔足够的骨质，防止椎体劈裂；（3）使用椎间撑开器适度平行撑开椎间隙，使周围软组织获得一定张力，既方便彻底减压，又确保假体在周围软组织有张力的情况下正确置入：（4）将上、下终板打磨成前宽后窄的间隙，打磨时，打磨器应与椎体后部切线平行，使假体与终板密切结合，便于骨组织长入假体，实现最终的生物学固定；（5）准确选择假体尺寸，使假体上、下金属终板与邻近椎体终板有足够的接触，避免假体松动下沉；（6）假体周围切勿放置明胶海绵等止血物质，若局部出血需使用此类物质时，应当在安放假体前尽量取出；（7）严重骨质疏松患者终板强度降低，为本手术的绝对禁忌证。

3.4 相关并发症

TDR的椎间盘切除减压过程与传统方式相同，理论上二者具有相同的减压相关并发症风险，包括：定位错误、出血、神经损伤等。而假体相关并发症是TDR特有的，除术后手术节段活动度丢失外，常见的有假体下沉、松动和置换节段后凸畸形等。对TDR后的近期并发症各家报道不一：Pickett等报道74例（96个节段）患者围手术期并发症高达6.2%，其中1例咽后部血肿、3例神经症状加重、1例术中假体移位，1例因术后严重后凸畸形行翻修手术[15]。假体松动的发生率不高，主要与终板处理、假体大小选择和患者选择有关；而术后置换节段后凸畸形的形成，可能与假体置入角度、患者选择、假体设计及颈后纵韧带是否切除等有关[15，16]。而Rousseau等对26例行Prestige LP、25例行Prodisc-C型椎间盘置换节段与正常颈椎运动力学相比较，发现两种假体均不能满意复制正常颈椎的活动范围及运动中心[17]。本组病例适应征选择相对严格，术中操作规范细致，术后近期随访亦未出现明显并发症，但还有待进一步扩充病例和增加随访时间来观察证实。但就目前而言，Prestige LP人工椎间盘置换术仍被认为是一种相对安全的手术。

虽然本组病例数较少，入组者均为单节段的颈椎病患者，但临床效果满意，说明只要手术适应证选择恰当，人工椎间盘置换术的近期疗效不逊于经典ACDF术式，甚至较后者有一定优势。然而，由于文献报告ACDF术后相邻节段的退变多发生在4～10年以后，目前虽然已有TDR术后4年的随访报告，但是Prestige LP人工椎间盘是否能够真正达到人工椎间盘的设计理念，可代替原有的椎间盘并行使其功能、实现保留运动节段及减少相邻节段继发性退变的目的，尚有待于长期的临床应用及随访观察研究。由于本技术尚处于早期应用阶段，是否具有类似髋、膝关节假体样的假体下沉、松动、脱出及骨性融合等后期并发症，以及假体使用寿命、假体返修等相关问题，这都需在今后的长期随访和临床实践中得到关注。

最后需要强调的是，由于颈椎运动单位是由一个椎间盘、一对钩椎关节和一对关节突关节共同构成，其正常活动需要五者相互协调方可。当椎间盘出现严重退变时，钩椎关节和关节突关节往往也已出现相应退变，因此单纯置换椎间盘不可能解决整个颈椎运动单位的运动功能衰退问题。

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每个智能光纤托盘可连接12路光纤，12路由DS2431组成的eID电子标签分别安装在12路光纤连接器上，eID通过两根针脚与活动连接器连通，最后连接到智能光纤托盘内部的控制电路板。图2是智能光纤托盘光纤eID安装示意图，a和b为光纤一体化托盘原有配件，其他为加装部分。

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