新型农村合作医疗可持续发展研究：制约瓶颈与路径选择

李小芡

（安徽医科大学 卫生管理学院，安徽 合肥 230032）

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合的原则是“自愿参加、多方筹资”；核心是“合作+医疗”。新农合是一种政府组织扶持、农民互助共济的大病统筹基金制度，其最大特征是政府首次直接介入建立在传统上的由农民及其自己的组织成立的医疗合作制度。

一、新农合可持续发展理念的提出

可持续发展是20世纪80年代源于人类对生存环境的改善及自然界生态平衡等问题进一步探讨所提出的全新观点，1987年世界环境及发展委员会发表的布特兰报告指出：既满足当代人的需求，又不对后代人满足其需求的能力构成危害的发展称为可持续发展，这一定义得到广泛认可，并在1992年联合国环境与发展大会上取得共识。可持续发展的核心是发展，但要求在严格控制人口、提高人口素质、保护环境和资源永续利用的前提下进行经济和社会的发展。发展是可持续发展的前提，人是可持续发展的中心体，可持续长久的发展才是真正的发展[1]。

可持续发展理论在新农合的延伸，是中央对“三农”问题重视、解决农村因病致贫和因病返贫现象的大背景下对新农合提出的时代要求。新农合的可持续发展可以理解为所有参合农民都能长久、公平地享受该制度提供的医疗保障，而不会因为制度的不可长期运行遭受疾病困扰，因病致贫、因病返贫。这一目标的实现，其前提是新农合医疗制度要长期存在并与时俱进，达到运行机制上的创新和管理手段的高效。

2003年卫生部、财政部、农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发（2003）3号），该意见是国家第一次以新农合为主体的文件，对新农合制度的实施和进程做出具体安排，各地启动新农合试点工作。2007年卫生部、财政部联合下发《关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发(2007)82号）提出：“从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段”，这在原有目标基础上进一步提高要求，加快新农合建设的步伐。2011年卫生部、民政部、财政部联合下发《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发(2011)27号），使医改成效尽快惠及广大农村居民。新农合制度实施9年来，政策的颁布表明政府对新农合的引导，同时也推动了新农合健康可持续发展。

二、新农合可持续发展的制约瓶颈分析

新农合可持续发展存在不少制约因素，新农合制度还不能说是一个比较成熟完善的医疗保障制度[2]，特别是从试点开始即存在着的重大理论分歧，在一定程度上影响新农合健康有续持久地发展。

（一）制度设计缺陷

政府目标设计与社会目标及农民期望目标存在冲突。国家、农民存在“保大病”与“保小病”的目标差异[3]，表现在新农合主张保“大病”与“住院”、轻“小病”与“门诊”。在实践中这种做法非常不利于新农合的可持续发展：与大病相比，对农民健康威胁更大的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏忽对小病的防治和保健，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

补偿机制不合理。新农合在当初制度设计中因为筹资有限，为保障基金的安全性，引入了城镇职工基本医疗保险制度的扣除保险（起付线）、限额保险（封顶线）及住院分段分级累计按比例补偿等做法，这些设计对需方约束比较严格，特别是住院医疗费用补偿随着医疗费用段、定点医疗机构等级而逐级增加的共付率，直接影响参合农民的受益程度和就诊流向，必然导致参合积极性下降。此外补偿比例设置缺乏灵活性、受益面窄，合作医疗基金使用效率低下[4]等问题也与制度安排和设计有关。

医疗不公平。现行制度的设计隐含对两部分人的不公平：一是2亿进城务工人员，其中很大一部分未纳入新农合保障人群。因没有城镇户口，他们无法纳入城市医疗保障体系（城镇职工、城镇居民）范围，又因新农合必须按时在原地缴费的规定，错过缴费时间而无法参合，或因异地就诊程序繁杂、报销比例太低、定点医疗机构缺乏而不愿参合。二是身体健康而又长期参合的人员，他们长期缴费，但和新参合人员享受同样的补偿，容易挫伤这部分人的参合积极性。

（二）立法滞后

世界各国建立社会保障制度的共同经验是先立法，后实施。而我国的农村合作医疗是先自发试验，后总结推广，再行政规范，经多年酝酿立法，至今未成。由于立法滞后，法律没有赋予新农合准确的地位定位，各种政策文件、指导意见等“软法”构成制度框架及运行依据；由于立法滞后，给新农合工作带来一系列问题，如筹资不稳定、监管盲目性、定点医疗机构操作不规范等，可持续发展缺乏法律保障。

（三）长效稳定的筹资机制尚未完全建立和完善

筹资对新农合的可持续性发展至关重要，“缺钱”是农村合作医疗制度几度曲折的根本症结。资金问题一直是新农合可持续发展的制约瓶颈。

倒筹资下的博弈困境。新农合实行的是“倒筹资”机制，即农民和各级政府的筹资顺序是：农民首先向基层政府缴纳参保费，其次是县级、市级、省级财政按照参合人数依次配套资助，后凭借农民和地方财政的到位资金申领中央财政的补助资金，也就是要获得中央财政的资助必须以其余两个出资主体责任到位为条件，这造成农民、地方财政、中央财政三方利益主体在政府主导型的新农合筹资方面存在利益最大化的博弈困境。“倒筹资”机制使基层部门为了得到上级部门的补助资金，出现“基层试点地区的套资行为”；同时农民的策略选择是以政府先补助为前提的，“倒筹资”机制也导致农民对政府的不信任。

筹资方式的选择造成人均筹资成本较高。新农合筹资方式主要有专人上门收缴方式（村干部上门收缴方式）、滚动式筹资方式、银行代扣筹资方式、协议式筹资方式、“三定”筹资方式等[5]。周绿林、胡锡坚[6]等对江苏省新农合筹资模式差异性实证研究表明：人均筹资成本最低的是滚动式筹资方式(人均筹资成本不足1元)，其次是“三定”筹资方式(人均筹资成本1元左右)，人均筹资成本较高的是村干部上门收缴方式(人均筹资成本2元左右)。目前国内大部分新农合采取的是专人上门收缴方式（村干部上门收缴方式），人均筹资成本较高。

（四）运行模式不统一

各地在推行新农合的过程中，针对当地的实际经济情况，形成了具有代表性的运行模式。郝继明[7]总结出三种可资借鉴的模式：①安徽天长模式，采用“门诊、住院、慢性病三结合”的补偿方式，最大特点是以大病统筹为主，住院费用越高，补偿越高；②江苏赣榆模式，针对经济欠发达地区筹资难问题，最大特点是采取滚动式预缴费制度，预缴次年资金，减轻收费成本；③河南新乡模式，采用“保险公司负责新农合的管理和支付业务”形式，最大特点是运用市场化的运作模式管理新农合基金。张建平、王国军[8]借鉴国际经验并根据中国的具体案例重点论述了厦门模式和中国人寿模式，认为中国人寿、新华人寿等商业保险公司资金介入新农合的做法具有可操作性，可以很好解决新农合制度面临的保障水平低和管理成本高（管理费用从10%下降为1%）两大难题，值得学习、借鉴。

各地施行的模式，无论是“天长模式”、“赣榆模式”、“新乡模式”，还是“厦门模式”“中国人寿模式”等，都具有强烈的区域烙印，难以大范围推行。由于缺乏一个全国的统一模式，影响了新农合制度的推广。过分强调因地制宜的发展模式不利于成功的新农合制度试点经验的推广，不能在全国范围内形成各个地区都能接受、经济可行、可广泛宣传的通用的新农合主导模式，这个缺陷导致各地的新农合都需要经过很长的摸索才能发展成完整的医疗保障模式。

三、新农合可持续发展的选择路径

（一）重视制度设计

科学、合理的制度设计不仅是新农合得以建立的基础，也是确保新农合健康、可持续发展的重要保障。政府在新农合可持续发展中承担主体责任具有必然性，其行为优化的基本路径是：重视制度设计，建立法律保障；加大财政投入，提供经济支持；加强组织引导，强化监管机制；逐步实施强制性参加原则。

（二）进一步完善新农合制度目标

现阶段需要根据农民意愿和当地实际筹资水平探索以补偿大病为目的、以补偿小病为策略的最佳结合点。从长期看，随着新农合筹资额度的增加和统筹级次的提高，新农合应该在大病统筹为主的基础上更多地兼顾小病，为门诊医疗提供补偿，这样不仅解决大多数农民的基本医疗需求，也使广大农民更多地享受到政府增加补助带来的实惠，扩大参合农民受益面。

（三）完善立法程序、加快立法进程

法律具有严格的约束力和执行力，要加快新农合全国人大立法或国家出台法规的进程，从法律法规的高度明确新农合制度的性质地位和执法经办主体，从而使制度在运行和管理中有法可依、有章可循，避免现行制度难实施、基金难到位和监管不规范的弊端[9]。建立法律规范，可以明确政府在新农合的主体责任、农民参合的法定义务；也可以硬性规定政府的经费投入比例、缩小城乡卫生费用差距的具体措施、新农合统筹基金的监督管理、新农合中道德风险的防范、出现违规违法行为的处罚手段、新农合相关的国家基层医疗机构的改革和基本药物制度改革及其相关配套规定等，形成良性运行机制。

（四）建立科学的筹资机制

现行筹资工作顺序存在的弊端，会增加农民对新农合的疑虑，因此需要对现行的筹资工作顺序做出调整，转变“倒筹资”方式为“正筹资”方式，即要求各级财政根据上年度的参合人数先划拨补助资金或根据预测一定标准的参合率先划拨补助资金，再根据实际参合数据在次年预先划拨时结清本年度各级财政的补助资金，让农民感觉到政府承诺的真实可靠，增加农民对新农合的信任度，提高农民的参合积极性。

探索适宜的筹资方式。针对专人上门收缴方式造成人均筹资成本较高的情况，各地应根据经济发展水平、文化传统等探索相适应的筹资方式，可在农民获得新农合补助金时，引导农民缴纳次年参合资金，建立滚动式筹资机制，既降低筹资成本，又保证自筹资金的安全性。另外江苏省推行的“两定”筹资(定时间、定地点缴费)，苏南地区推行的银行代扣筹资，也不失为有效的方法。

（五）建立城乡一体化医疗保障制度

建立城乡一体化的医疗保障制度可以从两方面入手：

一是关注进城务工人员的医疗保障问题，对于2亿进城务工人员来说，短时间内很难实现“便携式”保障，异地就诊繁杂的程序、较低的报销比例以及定点医疗机构的缺乏都给流动性较高的进城务工人员的医疗保障增添了难题，他们被置于“真空地带”。鉴于目前进城务工人员是在城市里常年打工，而且为当地的经济发展做出了巨大贡献，可以考虑在城市中设立一部分进城务工人员的医疗定点机构，他们根据自身经济情况，选择参加医疗保险的类型，逐步实现城市和农村医疗保险关系的转移和衔接，为将来的城乡医疗保障体系的并轨预留空间。

二是采取分步渐进式发展模式，实现城镇职工、城镇居民、新农合三种制度的有机衔接。第一步按照城镇职工基本医疗保险制度的设计，实行“统账结合”模式，将城镇居民、新农合、医疗救助、商业医保进行整合，将其纳入城乡居民医疗保险一个制度框架内，根据城乡居民医疗保险的不同需求，设计不同的筹资级次、不同补偿水平、差别医疗服务，居民根据收入的高低进行选择，从而获得一定差别的基本医疗服务，实现制度一体化、服务多样化和受益差别化的基本医疗保障目标[10]。第二步，实现城镇职工基本医疗保险制度与城乡居民医疗保险制度的统一。这样，在医疗保险制度城乡统筹过程中，先实现制度设计的统一，然后逐步实现筹资水平的统一，最终建立城乡一体化的医疗保障制度。

新农合并不是农村医疗保障制度的最终目标，党的十七大报告提出“健康是人全面发展的基础”，把“人人享有基本医疗卫生服务”作为全面建设小康社会的一项重要奋斗目标，“人人享有”的本质即是“公平享有”，任何公民，无论民族、性别、职业、地域、收入水平等，都享有同等获得基本医疗卫生服务的权利，这为我国最终实现建立城乡一体化的医疗保障制度指明了方向，也是新农合可持续发展的方向。

[1]李小芡，江启成，李绍华，等.城市社区卫生服务可持续发展的思考[J].中国卫生经济，2009（9）：71-73.

[2]单大圣.新型农村合作医疗中的重大问题及政策选择[J].经济论坛，2009（9）：32-34.

[3]李立清，李明贤.农村合作医疗制度研究综述[J].华东经济管理，2008，22（11）：88-91.

[4]杨志武，宁满秀.我国新型农村合作医疗制度政策效果研究综述[J].华东经济管理，2012，26（1）：135-138.

[5]朱兆芳，王禄生.新型农村合作医疗个人保费收缴方式比较分析[J].中国卫生经济，2008（11）：36-38.

[6]周绿林，胡锡坚，孙翠.新农合筹资模式差异性实证研究——以江苏省为例[J].中国卫生事业管理，2012，（1）：43-46.

[7]郝继明.进一步完善新型农村合作医疗制度的着力点[J].宏观经济研究，2005（9）：16-18.

[8]张建平，王国军.新型农村合作医疗：模式创新与谨防踏入的误区[J].农业经济问题，2006（4）：39-42.

[9]夏迎秋，景鑫亮，王昊昀.可持续发展视角下新型农村合作医疗制度建设的思考[J].中国农村卫生事业管理，2010，30（1）：9-11.

[10]雷鸣.构建城乡一体化医疗保障资源之我见[J].安徽行政学院学报，2011，2（4）：85-86.