超声引导下阴道穿刺术在生殖系统疾病中的应用

顾娟，曹义娟

（徐州市中心医院生殖中心，徐州221009）

超声引导下阴道穿刺术是将穿刺架固定于阴道，将探头放入阴道内，彻底扫描盆腔，了解子宫及附件的位置，依据超声的穿刺线引导，用单腔或双腔取卵针经阴道穹窿直接刺入穿刺目标物。近年来，随着微创理念的深入，阴道穿刺术已被广泛用于治疗女性生殖系统疾病。根据多年的临床工作经验和相关文献，将超声引导下阴道穿刺术在女性生殖系统疾病中的应用情况总结如下。

一、阴道超声引导下取卵

近年来，国内的生殖医学发展迅速，随着不孕症发病率的增加，需要体外受精－胚胎移植（IVF-ET）的患者也随之增加。阴道超声引导下取卵术是该技术的关键操作环节。1987年Russell等［1］将阴道超声探头和超声形象指导下使用导管经阴道取卵相结合，产生了目前常规使用的经阴道超声取卵的方法。这种方法的改进，使卵母细胞获取率进一步提高。超声引导下经阴道取卵已经完全替代进腹或腹腔镜下取卵而成为常规方法。另外，在IVF-ET的超排卵过程中，对发育过大的卵泡行穿刺，可增加其余卵泡的生长同步性［2］。

二、盆腔囊肿穿刺抽吸

来自卵巢、输卵管等部位的盆腔囊肿在排除恶性后可行穿刺治疗，但卵泡囊肿、黄体囊肿等可自行消退，所以穿刺前须超声检查随访2～3个月，确定囊肿不会消退，方可穿刺。

1．卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺抽吸：卵巢子宫内膜异位囊肿多与周围组织相连较紧密，术中剥离难度较大，剥离时易使囊壁破裂，术后易产生新的粘连。目前认为以腹腔镜确诊，手术联合药物为子宫内膜异位症的金标准治疗。但是在经腹腔镜手术过程中创面需电凝止血，会损害仅存的正常卵巢组织，而且对于复发的巧克力囊肿行二次手术不仅手术难度增大，损伤卵巢功能，而且给患者带来精神上的痛苦和经济的压力。而卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺抽吸加无水乙醇固定手术简单，可反复多次操作，并且减少患者的住院费用，减轻患者的痛苦［3］。超声可以清晰显示卵巢巧克力囊肿的位置、大小和深度以及与周围脏器的关系。在B超引导下行卵巢巧克力囊肿的穿刺注射治疗，能动态观察穿刺治疗全过程，精确度高，同时还能动态观察抽吸囊内液及注入药物的情况，操作简便、安全。无水乙醇具有加快囊壁内壁细胞蛋白细胞坏死的特点，其由于不能穿透囊肿深部，故其对囊肿以外的组织器官伤害较小。应用无水乙醇硬化治疗卵巢巧克力囊肿可以改善卵巢的血流状况，调整卵巢性激素水平，使卵巢功能得到改善和提高，并降低了不孕症的发生率。本文作者曾对35例术后复发的子宫内膜异位囊肿患者行穿刺抽吸，均一次性成功，穿刺术后注入无水乙醇并联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗，取得了良好的妊娠率（14．3%）［3］。张宇虹等［4］报道106例超声引导下穿刺无水乙醇硬化治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，治愈率为84%。汪龙霞等［5］比较了卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导介入治疗与手术治疗的疗效，发现超声介入治疗后患者复发率（18．8%）及 妊 娠 率 （9．0%）与 手 术 组 （分 别 为18．5%和8．5%）相似，对复发者可反复进行治疗。超声引导下穿刺注入无水乙醇治疗子宫内膜异位囊肿的方法被广泛接受。作为一种简单微创、可重复、疗效确切的方法，值得临床广泛推广。

2．输卵管积水穿刺抽吸：目前，多数研究表明输卵管积水对IVF-ET结局有负面影响，可能与以下机制有关，包括机械冲刷、胚胎毒性、影响子宫内膜容受性［6］、影响子宫内膜下血流［7－8］、引起子宫内膜炎症反应［9］、影响正常子宫内膜蠕动波等。故多数意见认为输卵管积水患者应在行IVF-ET前进行预处理，而预处理的方式成为生殖医学界讨论的热点。输卵管积水穿刺抽吸术是处理输卵管积水的方法之一。IVF-ET患者在取卵前行输卵管积水穿刺抽吸术，同输卵管切除一样有效，可显著提高患者的妊娠率［10－11］，但切除输卵管积水后卵巢的血供收到影响，卵巢功能可能有减退。行输卵管近端结扎远端造口术虽然对系膜损伤小，但若电凝输卵管时伤及系膜或止血过程中损伤子宫动脉卵巢支，也会对卵巢的血供造成影响。对输卵管积水患者行输卵管近端结扎远端造口术或输卵管切除术，均会影响卵巢血供，降低卵巢功能［12］。相比之下，输卵管积水穿刺抽吸方法简单安全，易操作，费用低廉，可在一个周期内重复进行，且不会影响卵巢的血供和反应性［10］。

3．卵巢单纯囊肿：单纯卵巢囊肿直径超过4cm时，超声随访2～3个月持续存在，可行穿刺抽吸囊液治疗。文献报道，121例卵巢囊肿患者（104例是生育期女性，17例绝经后女性），经由阴道超声引导下行卵巢囊肿穿刺抽吸，60例生育期女性在穿刺后口服避孕药半年，囊肿复发率15%，绝经后女性囊肿复发率58．9%。囊肿抽吸后辅以避孕药治疗增加了治疗成功率［13］。

4．盆腔其他部位囊肿穿刺抽吸：盆腔其它部位囊肿如盆腔手术后形成的粘连包裹性的囊肿，因再次手术加重盆腔粘连，为减轻患者临床症状，也可行阴道穿刺治疗，改善患者腹痛、腹坠等不适。注意穿刺前应行阴道超声仔细检查，声像图显示肿块外形规则，无实性成份，囊内为无回声或低回声，排除恶变。

三、卵巢过度刺激综合征（OHSS）卵泡及腹水的抽吸

OHSS时大部分病人有不同程度的腹水。由于肿大的卵巢限止了腹部操作，可在阴道B超监护下，经阴道穹窿行穿刺术。这种方法可迅速减轻患者腹部的张力，使腔静脉受压的症状得以改善。腹腔与胸腔间平衡，膈肌下降，患者呼吸较术前平顺。患者食欲增强，营养膳食和经静脉补充蛋白质和水分，可纠正术前血容量不足引起的肝肾功能障碍、循环衰竭、血栓形成等严重的并发症。因此超声介导经阴道穿刺引流术是治疗卵巢过度刺激综合征患者出现张力性腹水的有效方法。严重的患者可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的雌二醇（E2）量［14］。经阴道超声引导下行穿刺治疗显著减少了重度OHSS患者的住院数［15］。

四、多囊卵巢综合征（PCOS）小卵泡穿刺抽吸

近年来，卵泡穿刺术主要适用于治疗中、重度PCOS不孕患者，尤其是雄激素和黄体生成素（LH）过高的患者。其目的是减少PCOS患者卵巢内的窦卵泡数，改善患者的内分泌状况和对促排卵药物的反应，并降OHSS的发生。研究表明，多囊卵巢患者行小卵泡穿刺能减少OHSS发生并取得较高的妊娠率［16］。一项随机对照研究表明：163例对克罗米芬抵抗的多囊卵巢患者，82人经超声引导下经阴道行卵泡穿刺术，81人行腹腔镜下多囊卵巢电穿孔术，两组患者月经恢复情况、多毛、痤疮、排卵和妊娠均无明显差异，超声引导下经阴道行卵泡穿刺能很好的改善多囊卵巢患者的LH和睾酮（T）水平［17］。陈子江等［18］曾指出，在卵泡穿刺治疗后再行促排卵治疗，卵泡的生长发育具有不同步性，优势卵泡增长的同时，尽管卵巢中仍有多个小卵泡，但直到HCG注射日直径不超过10mm，这可能是致OHSS发生率降低的原因。

五、未破裂卵泡黄素化综合征（LUFs）成熟卵泡穿刺

LUFs系指发育卵泡中卵泡膜－颗粒细胞和卵巢间质细胞黄素化和卵泡不破裂现象，其所呈现的生殖内分泌变化、靶器官激素效应和临床征象酷似正常有排卵月经，是一种特殊类型的排卵障碍，也是引起女性不孕的重要原因。在阴道超声的引导下，直接刺破卵泡壁，使卵泡内压力减低，卵泡液内的雄激素同时被排除，使原来体内过多雄激素对卵泡成熟的抑制得到缓解。同时，体内抑制素水平也随之降低，可使垂体分泌卵泡刺激素（FSH）增加，促进卵母细胞成熟并排出［19］。在穿刺后可指导同房或进行人工授精，穿刺流出的卵泡液可使精子活化，促进精子发生顶体反应，提高精子穿透卵母细胞的能力，从而提高妊娠率。

六、阴道超声引导下选择性减胎

近年来，随着辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的发生率明显增加。多胎妊娠容易导致早产、妊高症、羊水过多、产后出血等妊娠并发症，早产患儿围产期患病率及死亡率增加，严重威胁母婴安全，为了减少多胎妊娠的发生，改善妊娠结局，在妊娠早期应选择性进行减胎术。Lee等［20］认为应用氯化钾注射减胎胎膜早破风险高，影响新生儿的健康，早期（8周前）应用非氯化钾抽吸胎囊减胎效果最好。2004年之后报道越来越多证明孕早期行阴道超声引导下减胎术安全、有效［21－22］。孕早期多胎妊娠，实施经阴道超声引导下胚胎抽吸减灭术是一种补救性治疗措施。认真做好术前准备，严格无菌操作，手术中密切协调配合，加强病情观察，是保证减胎成功的关键。

七、异位妊娠穿刺注药化疗

宫外孕的常用治疗方法有开腹手术和腹腔镜手术，花费较高，近些年来介入超声治疗在临床广泛应用，为宫外孕的治疗尤其未破裂的早期（8周以内）宫外孕的治疗提供了一种疗效可靠的新方法。1982年Tanaka等［23］首先报道在超声直视下穿刺注入甲氨蝶呤（MTX）治疗宫外孕，1998年 Mesogitis等［24］报道了阴道超声引导下穿刺孕囊内注射MTX或氯化钾治疗宫外孕，国内也有相关研究［25］，均取得了较为满意的疗效。超声引导阴道穿刺治疗宫外孕是在超声直视下穿刺并完成治疗的全过程，具有穿刺成功率高，操作简便，安全实用，疗效可靠等独特优点，为早期宫外孕（未破裂型）提供了一个新的治疗方法。

八、肿瘤转移前哨淋巴结的定位

在一项前瞻性研究中，子宫内膜癌患者经阴道超声引导下子宫肌层注射放射示踪物（TUMIR），通过淋巴结闪烁成像和用伽马探针在术前定位前哨淋巴结，在前哨淋巴结活检后，病人行腹腔镜下盆腔和腹主动脉淋巴结切除。结果表明，TUMIR对于子宫内膜癌患者前哨淋巴结的检测是一种安全的、可行的方法，有很高的检出率，对淋巴转移能够提供有意义的信息［26］。

综上所述，超声引导下阴道穿刺术是与传统的手术相比，具有定位准确，不受肥胖、肠气等因素的干扰，不易损伤周围脏器的特点，提高了穿刺成功率，是一个切实可行的办法，不仅操作简便、安全可行，而且对于PCOS、子宫内膜异位囊肿、LUFs等不孕症患者，术后大大提高了妊娠率；对于盆腔囊肿、输卵管积水以及异位妊娠等疾病因其创伤小，避免了手术，大大减轻了病人的痛苦及经济负担。但阴道穿刺具有邻近盆腔脏器的损伤、出血和感染的并发症，故需严格按照无菌操作规范实行穿刺治疗，积极术前准备。另外，对于子宫内膜异位囊肿、输卵管积水以及盆腔囊肿等穿刺液一定要常规送病理检查以排除恶性变。

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