手术治疗涉及距下关节跟骨骨折的临床体会

张胜林 徐信龙 殷建华 于信成

（金湖县人民医院骨科，江苏淮安 211600）

手术治疗涉及距下关节跟骨骨折的临床体会

张胜林 徐信龙 殷建华 于信成*

（金湖县人民医院骨科，江苏淮安 211600）

背景：对于涉及距下关节的跟骨骨折，由于其骨折类型的复杂性及疗效的不确定性，治疗方法不尽相同。

目的：探讨手术治疗涉及距下关节跟骨骨折的方法及疗效。

方法：回顾性分析2007年7月至2012 年 7月手术治疗的29例32足涉及距下关节跟骨骨折患者的临床疗效。根据Sanders分类：Ⅱ型 9 足，Ⅲ型 19 足，Ⅳ型 4 足。术前行 X 线片及 CT 三维重建测量跟骨高度、宽度、长度，Böhler角及Gissane角，均采取切开复位解剖接骨板内固定治疗。

结果：全 部 获 得 随 防 ，随访时间为 6～20 个月，平均 17.7 个月。术后测量跟骨高度、宽 度 、长度，Böhler角及 Gissane 角均较术前有 明显恢复（P＜0.05）。 根据 Maryland 评分 系统评价：优 17 足 ，良 11 足 ，可 4 足。3 例 3 足于术后 8～10 个月出 现距下关节创伤性关节炎，连续行走 500 m 即出现足部肿痛不适，优良率为 87.5%。

结论：采用改良L型切口切开复位解剖接骨板内固定治疗跟骨骨折可最大程度达到解剖复位，恢复距下关节关系；辅以早期功能锻炼，可取得良好疗效，是治疗严重跟骨骨折的理想方法。

跟骨骨折；内固定；手术治疗；回顾性分析

Background:Calcaneus fracture with subtalar joint collapse is complicated and the therapeutic effect is uncertain.Therefore,there have been many different surgical treatments for it.

Objective:To investigate the outcome of surgical treatment for calcaneus fracture with subtalar joint collapse.

Methods:A total of 29 consecutive patients suffered from calcaneus fracture with subtalar joint collapse and were treated with open reduction and internal fixation with titanium plate in our hospital from July 2007 to July 2012.According to Sanders classification,9 feet were of type Ⅱ,19 feet were of type Ⅲ and 4 feet were of type Ⅳ.Calcaneus height,width,length, Böhler tuber angle and Gissane angle were measured by X-ray imaging and CT three-dimensional reconstruction before and after surgery.

Results:All the patients were followed up from 6 to 20 months with an average of 17.7 months.Height,width,length, Böhler tuber angle and Gissane angle were significantly improved after surgery(P＜0.05).According to Maryland scoring, the end functional result was rated as excellent in 17 feet,good in 11 feet,and fair in feet,with a total satisfactory result(excellent to good)of 87.5%.Three patients experienced traumatic arthritis in 8-10 months after operation.

Conclusions:The surgical treatment of calcaneus fracture with subtalar joint collape that involves open reduction from an extended lateral approach and internal fixation with a calcaneal LCP shows very good preliminary results.It can decrease severe disability and improve the quality of life of the patients.

跟骨骨折多由高处跌落所致，是最常见的跗骨骨折，也是临床常见的复杂骨折之一[1]。跟骨骨折根据骨折线是否涉及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折，绝大部分跟骨骨折为关节内骨折，可严重破坏跟距关节和距下关节，导致伤足疼痛及运动功能障碍[2]。由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响较大，因此及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复极为重要。对于涉及距下关节的跟骨骨折，由于其骨折类型的复杂性及疗效的不确定性，治疗方法不尽相同。本文回顾性分析2007年7月至2012年7月采用切开复位解剖接骨板内固定治疗29例32足涉及距下关节跟骨骨折患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组29例32足，男21例，女8例，年龄22～52岁，平均39.8岁。受伤原因：高处坠落伤25例，交通事故伤4例。合并损伤：脊柱骨折2例；骨盆骨折5例。32足均为涉及距下关节且伴有不同程度移位的跟骨闭合性损伤。骨折类型根据 Sanders分型标准[3]：Ⅰ型 0足，Ⅱ型9足，Ⅲ型19足，Ⅳ型4足。

1.2 术前准备

术前常规拍摄双侧跟骨正侧位及轴位X线片，患侧跟骨CT平扫+三维重建，测量分析健足及患足的跟骨高度、宽度、长度，Böhler角[4]（即跟骨结节关节角，作跟骨结节上缘至跟距关节后关节面上缘的连线，再作跟骰关节上缘与跟距关节后关节面的切线，两线相交的锐角定义为该角）和Gissane角（即跟骨交叉角，跟距关节前后关节面之间的夹角定义为该角）。急诊入院患者若伤足软组织无明显损伤及肿胀，于 6 h 内手术；若软组织损伤严重有张力性水疱，则抽尽疱内液体、抬高伤足、静脉滴注甘露醇，前 3 d冷敷，待7～10 d皮肤出现皱褶后手术。

1.3 手术方法

术 前 1 h 常 规 静脉 滴注 抗生 素 ，术 中使 用止 血带。采用连续硬膜外麻醉或全麻，合并脊柱骨折患者选用气管插管全麻。单足跟骨骨折患者采用侧卧位，双足跟骨骨折患者采用俯卧位。前期3例采用足外侧 L 型切口（即纵行切口在外踝上 3～4 cm 平行跟腱前缘约 1 cm，经外踝与跟骨结节连线中点弯向足背外侧，经足背皮肤与足底皮肤相交处至第5跖骨基底部后方 1 cm 处，稍弯足背），余 26 例采用改良 L 型切口（即水平段切口位置宁低勿高，垂直段切口位置宁后勿前）。直接切至骨膜，紧贴跟骨表面作锐性分离，向上至距下关节，向前至跟骰关节。术中注意保护腓神经和腓骨长短肌腱，翻起皮瓣后用3枚克氏针钻入骰骨、距骨颈及外踝尖端，采用无牵拉技术显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节。掀开外侧壁显露塌陷的距下关节，直视下撬拔关节面塌陷骨折片使之复位。塌陷的后关节面向上撬起与距下关节面对合，并以此为模具；精确复位关节内骨折并横向挤压跟骨外侧壁以恢复跟骨宽度、高度及长度。克氏针临时固定后“C”型臂 X 线 机透视下确定 Böhler角及 Gissane角，恢复满意后选择合适形状的解剖接骨板塑形及螺钉固定。解剖接骨板尽量与外侧壁附贴，避开骨折线拧入螺钉固定（至少有1～2个螺钉从后下向内侧固定至载距突上）。固定完成后检查距下关节活动范围，并再次行“C”型臂X线机透视下确定固定满意后冲洗视野，垂直分层缝合切口，切口两端常规皮片引流，弹力绷带加压包扎。

1.4 术后处理

1.5 术后疗效评估

术后行X线片检查患者伤足骨折复位情况，比较术前与术后跟骨高度、长度、宽度，Böhler角及 Gissane角。根据患者术后疼痛程度（45分）、步态（22分）、外观情况（10分）、行走稳定性（18分）及足部关节活动度（5 分）五个方面进行 Maryland 评分：100～90 分为优，89～75分为良，74～50分为一般，50分以下为差。

1.6 统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用 t检验，P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

全部获得随访，随访时间为6～20个月，平均17.7个月。29例32足跟骨骨折均获得解剖复位。与术前相比，跟骨的高度、长度、宽度，Böhler角及Gissane角均明显恢复（P＜0.05，表 1）。其中，SandersⅣ型的改善效果不如 SandersⅡ型和 SandersⅢ型，但与术前相比 有统计学 意 义（P＜0.05，表 1）。根据 Maryland 评分 ：优 17 例（53.12%），良 11 例（34.37%），一 般 4 例（12.5%），优良率为 87.5%（表 1）。3 例 3 足出现伤口浅部皮肤坏死，予以换药后愈合，无深部感染患者；3例3足术后8～10个月出现跟下关节创伤性关节炎，连续行走500米即出现足部肿痛不适。

3 讨论

随着社会的发展，高处坠落伤及交通伤导致的跟骨骨折患者日益增多，85%～90%的跟骨骨折属关节内骨折，多累及距下关节[5,6]。作为足部最大的一块跗骨，跟骨支撑体重的杠杆支点作用极为重要。如跟骨骨折未能得到有效的治疗，可致跟骨横径增宽、距骨关节面不平、足弓塌陷，从而导致患足疼痛和运动功能障碍[7]。对于涉及距下关节的跟骨骨折的治疗方法尚不统一，但治疗目的明确，即力图恢复Böhler角、保持距下关节的平整、矫正跟骨宽度。跟骨骨折致伤残的病例多是由于跟骨宽度的增加所致畸形未得到矫正，特别是外踝下方膨出的骨片可侵犯腓骨肌腱造成慢性腱鞘炎所致，故认为跟骨宽度的矫正与Böhler角的恢复同等重要。

如图4所示算法包括两个主要步骤.步骤1，我们允许延迟缓冲器的延迟下限自由变化.因为在(3)中ri的限制是未知的.例如，每一次采样中，我们最小化所需要的延迟缓冲器的数量并把可调整的值向0逼近.压缩这些可调整值以缩小缓冲器延迟的范围.最终选择包括最多延迟调整的范围以决定可配置延迟缓冲器的下界.

表 1 跟骨骨折手术前后跟骨高度、长度、宽度，Böhler角和 Gissane角比较

3.1 治疗方法的选择

对于无移位或未涉及距下关节的微小移位的跟骨骨折，临床上多采取手法复位加石膏固定、牵引、加压包扎等非手术治疗方法[8]。本研究对 SandersⅡ～Ⅳ型骨折采用切开复位解剖接骨板内固定术，术前对骨折的X线片及CT三维重建进行充分评估，以减少术中复位的盲目性。此类骨折因距下关节明显塌陷及骨折的粉碎性，单纯跟骨撬拨难以使塌陷关节面恢复。对于此类骨折，尽快通过切开复位尽量重塑关节面的解剖形态，恢复Böhler角及跟骨的高度和宽度，对患足功能的恢复十分重要。没有关节面的解剖复位必定会产生局部疼痛、不稳定等症状。Naovaratanophas 和 Thepchatri[9]报 道 114 例 移 位 性 关 节内跟骨骨折（47例舌型，67例关节压缩型），以切开复位H型接骨板内固定治疗，所有骨折均在术后3个月内愈合，并于 8 个月内返回工作岗位。Rodiguze-Merchan 等[10]对 28 例移位性关节内跟骨切开复位内固定和38例类似骨折保守治疗的临床和影像学结果进行比较，认为手术组的治疗结果比非手术组更满意。本研究的29例32足SandersⅡ～Ⅳ型骨折患者术后影像学结果显示跟骨长度、宽度、高度，Böhler角及 Gissane角均较术前有明显恢复（P＜0.05），术后 Maryland 评分优良率高达87.5%，与既往研究结果相似。

3.2 术后并发症

跟骨骨折术后最常见的并发症有肿胀、张力性水泡、筋膜间隙综合征、伤口裂开和感染、神经血管损伤、肌腱损伤、足跟垫疼痛、足外生骨疣、骨不连、距跟关节炎等[11]。AI-Mudhanffar等[12]报告跟骨骨折术后并发症的总发生率为18.1%，主要为伤口感染、血肿、裂开和足跟皮肤坏死。跟骨骨折切开复位内固定的严重并发症是感染，其风险因素有糖尿病、吸烟、贫血[13]。因此术前控制血糖和贫血、戒烟及预防性使用抗生素应作为术前常规方法，延迟至肿胀开始消退再行手术亦可有效降低术后感染的发生率[14]。随着对跟骨骨折手术治疗的深入探讨，术后并发症发生率已明显降低，本研究中术后并发症发生率为8%，体会如下：①手术时机很重要，一定要充分做好术前准备，待肿胀消退后再手术。②术中一定要注意保护软组织，避免继续损伤，直视下观察关节面的平整情况，术毕时行“C”型臂X线机透视关节面、Böhler角及 Gissane 角复位情况。 ③ 术后切口内放置皮片引流，切口上方放置小压力垫，每 2～3 d 切口局部换药一次，观察切口愈合情况，以及时发现并发症，每次切口上湿敷一小块75%酒精小纱布；术后不辅以外固定，患肢置于 Brown's架上，尽早开始下肢、足趾的被动及主动活动；术后常规使用20%甘露醇脱水，抗生素预防感染。

俞光荣等[15]认为外侧 L 型切口可适应 90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折。其优点是可直视下对跟骨外侧部分、跟下关节后关节面及跟骰关节的骨折进行复位固定，缺点是不能直接显示跟骨内侧壁及内侧关节面，易损伤腓肠神经，术后可发生腓骨肌腱不稳定、皮瓣坏死等并发症，其中尤以皮瓣坏死最为棘手。为此，本研究根据跟骨外侧皮肤血运主要来自足跟外侧动脉与跗外侧动脉的特点，采用改良L型切口，即水平段切口位置宁低勿高，垂直段切口位置宁后勿前。本研究中3例3足切口皮肤坏死均为早期手术时未改良手术切口。

综上所述，采用改良L型切口切开复位解剖接骨板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，可最大程度地达到解剖复位，恢复正常的距下关节、Böhler角及Gissane角。辅以早期功能锻炼，可减少并发症，有利于骨折愈合。

参考文献

[1]Phisitkul P,Sullivan JP,Goetz JE,et al.Maximizing safety in screw placement for posterior facet fixation in calcaneus fractures:a cadaveric radio-anatomical study.Foot Ankle Int,2013,34(9):1279-1285.

[2]Gülabi D,Sarı F,Sen C,et al.Mid-term results of calcaneal plating for displaced intraarticular calcaneus fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2013,19(2):145-151.

[3]Sanders R.Intra-articular fractures of the calcaneus:present state of the art.J Orthop Trauma,1992,6(2):252-265.

[4]Isaacs JD,Baba M,Huang P,et al.The diagnostic accuracy of Böhler's angle in fractures of the calcaneus.J Emerg Med,2013,45(6):879-884.

[5]Harnroongroj T,Chuckpaiwong B,Angthong C,et al.Displaced articular calcaneus fractures:classification and fracture scores:a preliminary study.J Med Assoc Thai,2012, 95(3):366-377.

[6]Schepers T.The primary arthrodesis for severely comminuted intra-articular fractures of the calcaneus:a systematic review.Foot Ankle Surg,2012,18(2):84-88.

[7]Nagura I,Fujioka H,Kurosaka M,et al.Modified tension band wiring fixation for avulsion fractures of the calcaneus in osteoporotic bone:a review of three patients.J Foot Ankle Surg,2012,51(3):330-333.

[8]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone and Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.

[9]Naovaratanophas P,Thepchatri A.The longterm results of internal fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures.J Med Assoc Thai,2001,84(1):36-44.

[10]Iñiguez Romo A,García Belenguer R,Navarro del Amo LF,et al.[The predictive factors of intra-stent restenosis]. Rev Esp Cardiol,1999,52(12):1035-1044.

[11]Lim EV,Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop Relat Res,2001(391):7-16.

[12]Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures.Injury,2000,31(6):461-464.

[13]Grala P,Twardosz W,Tondel W,et al.Large bone distractor for open reconstruction of articular fractures of the calcaneus.Int Orthop,2009,33(5):1283-1288.

[14]Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful?J Orthop Trauma,2001,15(4):280-286.

[15]余光荣.跟骨骨折的基础与临床.第一版.上海:上海科学技术出版社,2008.

Surgical management of calcaneal fracture with subtalar joint collapse

ZHANG Shenglin,XU Xinlong,YIN Jianhua,YU Xincheng*
(Department of Orthopaedics,Jinhu People's Hospital,Huai'an 211600,Jiangsu,China)

Calcaneus fracture;Internal fixation;Surgical treatment;Retrospective study

*通信作者：于信成，E-mail:18915199006@189.cn