单侧经皮穿刺椎体成形术治疗老年骨质疏松压缩性骨折的疗效

李丹荣，翁郁玲，李 宏，罗 浩

（韶关市第三人民医院骨科，广东 韶关 512122）

随着社会人口老龄化，临床上老年人出现骨质疏松压缩性骨折（OVCF）逐年增加，据统计,全球70岁以上的老年人中约有20%的会发生OVCF［1］。韶关市第三人民医院2008年9月至2013年12月对128例（共156个椎体）OVCF患者行单侧经皮穿刺椎体成形术（PVP）治疗，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

128例（共156个椎体）OVCF患者，女115例（140个椎体），男13例（16个椎体），术前经骨密度仪测定均证实脊椎有不同程度的骨质疏松，其中T65个、T73个、T87个、T95个、T108个、T1113个、T1243个、L138个、L215个、L311个、L48个。 112例有外伤病史，16例无明确外伤史，均为2周内的新鲜椎体压缩性骨折，患者术前均无下肢神经受压症状或脊髓受压症状，单椎体骨折103例，2个椎体骨折22例，3个椎体骨折3例。术前常规行X-ray检查，行MRI检查了解是否新鲜骨折，明确伤椎，并行伤椎椎体CT检查了解椎体后壁完整性及椎弓根外倾角度，一般胸椎在 10°～15°，腰椎 15°～20°，并通过上述检查排除椎体骨肿瘤等引起的病理性骨折。所有病例术前行血常规、血型、凝血功能及心电图检查无手术禁忌证。所有病例胸椎或腰椎椎体压缩程度不超过正常椎体高度2/3，胸椎压缩骨折的有腰背部疼痛，均于躺下、起床及翻身时疼痛明显加重，静息时疼痛可大部分缓解或消除，部分患者伴有前胸壁疼痛，为肋间神经受刺激所致；腰椎压缩骨折的有腰骶部疼痛，上腰段椎体压缩骨折与胸椎症状相似，下腰段椎体压缩骨折以坐位时腰部疼痛，不能承受负重，不能久坐，平卧静息时疼痛可大部分缓解或消除。

1.2 手术方法

采用俯卧位单侧椎弓根PVP术。患者采用俯卧位于数字减影机（DSA）手术床上，胸部及双侧髂嵴垫软枕使胸腹悬空，在DSA下行前后位及侧位透视，确认伤椎，并在透视下行伤椎单侧椎弓根定位，于体表标识，局部浸润麻醉生效后，于标识处作一5 mm左右横行切口，在前后位透视下骨穿针于椎弓根由外向内穿刺，外倾角度与术前测量一致，侧位调整骨穿针，保证骨穿针经过椎弓根时位于椎弓根内，最后以前后位透视骨穿针针尖达棘突，侧位针尖达椎体前1/4－1/3为满意,调和骨水泥，充分调和后吸入至螺旋推杆内，待骨水泥拉丝期后拔出骨穿针内芯，连接导管，在DSA侧位透视监视下缓慢向椎体内注入骨水泥，边注入边透视，防止骨水泥进入后方椎管，一但发现骨水泥进入椎管倾向，立即停止注入，如无渗漏则待侧位、前后位见骨水泥在椎体内充盈满意后停止注入，一般胸椎注入骨水泥量3～4 mL，腰椎5～6 mL，待骨水泥成形后，拔除骨穿针。

1.3 评价指标

采用视觉模拟评分法（VAS）评估术前，术后第1天、第3天及1个月患者疼痛情况。术后1个月对其临床疗效进行评价，临床疗效标准:优为VAS评分 0～2分，良为VAS评分 3～5分，可为 VAS评分6～8分，差为 VAS评分＞8分。

1.4 统计学方法

2 结果

128例患者均顺利完成手术。单椎体手术时间28～43 min，2 个椎体手术时间 57～72 min，3 个椎体手术时间86～112min；胸椎平均骨水泥注入量3.2mL，腰椎平均骨水泥注入量5.1 mL；43个椎体发生骨水泥渗漏，其中7例少量渗入后方椎管，但术后患者无明显神经损伤症状，12例渗入邻近椎间隙，术后无不适，24例出现骨水泥渗入椎旁软组织内，术后无不适；术后患者临床症状均有明显改善，未出现明显并发症。所有患者均获1个月随访，术前VAS评分(8.3±1.3)分，术后第 1 天评分（3.5±1.2）分，术后第 3 天评分（3.3±1.3）分,术后 1 个月评分（3.1±1.0）分,术后第1、3天及1个月与术前VAS评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05）,术后各时段 VAS 评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。128例临床效果 优 113 例 （88.3%）， 良 9 例 （7.0%）， 可 4 例（3.2%），差 2 例（1.5%）。

3 讨论

胸、腰椎OVCF是老年人常见骨折，其中以老年女性为主。因为老年女性绝经期后易出现骨质疏松症，导致机体骨量下降，骨组织微结构破坏，引起骨的生物力学强度下降，脆性增高，从而增加骨折风险［2］，其中以胸腰椎压缩性骨折常见。既往胸、腰椎骨质疏松压缩性骨折的治疗以卧床休息、消炎、镇痛、抗骨质疏松治疗为主，但老年人，尤其是高龄患者，因胸腰椎活动后出现剧烈疼痛而不敢活动胸腰段，长期卧床易引起肺部感染、泌尿系感染、褥疮以及增加心脑血管意外风险等各种并发症［3］，而且长期卧床，会引起机体骨量进一步丢失，使患者骨质疏松症状进一步加重，后期疼痛减轻离床活动后导致椎体进一步压缩，椎体高度丢失，远期易导致后凸畸形，严重时引起下肢神经症状。而大部分老年骨质疏松压缩性骨折患者经行PVP治疗后疼痛缓解，能尽早获得脊柱运动功能的恢复。避免了长期卧床引起的各种并发症。

自从 1984年 Galibert等［4］首次采用 PVP治疗椎体血管瘤所引起的椎体破坏，缓解了患者疼痛后，这一技术演变已广泛应用于治疗老年患者骨质疏松压缩性骨折上，有文献［5］报道应用PVP治疗OVCF的止痛效果可达90%，其止痛机制可能为［6］:1）骨水泥成形过程中释放热能的热损伤致椎体内末梢神经破坏；2）填充骨水泥后恢复了骨质疏松椎体的机械力量，改善的负荷能力和力学稳定性可能减少了椎体的微动，并改善了椎体的轴向符合能力，增加了运动节段椎体的稳定性和力量，从而减少了疼痛的刺激；3）骨水泥单体的毒性作用可能导致神经末梢的直接损伤从而引起椎体痛觉减退或使神经末梢敏感性下降。因此术后原有疼痛可明显缓解。

PVP治疗中单侧椎弓根穿刺与双侧椎弓根穿刺骨水泥注入术后效果在统计学上无差异［7］，而单个椎体骨水泥注入量与疗效关系不成正比，影响患者术后止痛效果主要因素是患者术前病情的轻重［8］。本组选择患者椎体压缩程度不超过伤椎正常高度2/3，因为有学者［9］认为椎体压缩超过2/3被列为是施行椎体成形术的禁忌。随着PVP广泛开展治疗OVCF,有关其并发症的相关报道也随之增多，最常见的并发症是骨水泥渗漏，常见的渗漏部位有椎旁软组织、椎旁静脉丛、椎间隙及椎管内［10］，除进入椎管压迫神经引起损伤外，其他渗漏一般不会引起明显症状。本组156个椎体行PVP手术未出现骨水泥进入椎管内引起下肢神经损伤症状。目前采用的PVP填充材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）,其生物相容性差，无法在机体内降解，也无成骨作用，并且不能被自体骨所代替，因此长期存在机体会造成伤椎力学强度的差异。一旦骨水泥渗漏进入椎管内量大，可引起严重并发症［11］，导致神经受压损伤或明显的椎管狭窄症症状，治疗上需行开放手术清除，而且难度大。有文献［12］报道，PVP术的作用主要是缓解椎体骨质疏松压缩性骨折的疼痛，其对恢复椎体高度作用有限。另外，于凌佳等［13］发现伤椎经骨水泥强化后对邻近椎体在脊柱活动中产生骨折可能性大大增加，目前在这些内容尚无具体的研究结论。虽然目前骨水泥作为填充材料仍有很多不足之处，但对于老年患者，一般其寿命有限，在椎体骨质疏松压缩骨折后如果因脊柱活动产生剧烈疼痛不敢下地活动，长期卧床也容易引起各种并发症，严重时危及生命，经行PVP治疗后能有效缓解疼痛，术后加用抗骨质疏松药物治疗，增强老年患者骨质强度，有利于机体良性恢复，能有效改善老年人生活质量。

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