耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌的耐药状况分析

万 琼，陈 芸

（1.南昌大学第三附属医院院感科，南昌 330008;2.江西省精神病医院检验科，南昌 330005）

1998—2004年全球SENTRY检测项目中对耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌（CRKP）非常少见，表明碳青霉烯类抗菌药物是治疗多重耐药的肠杆菌科细菌感染的最有效药物之一，但随着此类抗菌药物的大量使用，在世界各地陆续发现了碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌［1］。笔者对在南昌大学第三附属医院临床标本分离到的对碳青霉烯类抗菌药物耐药的CRKP进行耐药机制的研究，以便临床合理用药及降低耐药率，控制该菌的扩散和传播。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2009年1月至2013年12月，对从本院临床标本中分离到的肺炎克雷伯菌769株进行筛选，其中筛选到对碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌17株，发生率2.2%（剔除了同一患者多次分离的同一菌株）。17株CRKP的标本分布构成比见表1。

1.2 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC－700603，铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 方法与仪器

细菌标本处理、接种遵照《全国检验操作规程》［2］。采用常规方法对细菌进行接种；用西门子Micro Scan Walk Away40 Plus全自动微生物分析仪及革兰阴性菌鉴定药敏板进行菌株鉴定与药敏试验，结果判读按照临床实验室标准化协会（CLSI）的标准。美洛配能（MP）或亚胺培南（IP）（MIC）＞4 μg·mL－1。

2 结果

2.1 病原菌分布构成

标本来自ICU、老年科、脑外科、呼吸科、神经内科、儿科和康复科，其分布构成比见表2。

2.2 CRKP 耐药情况

17株CRKP对加替沙星耐药率最低占33.3%，对氨苄青霉素、阿莫西林/棒酸、头孢唑啉、环丙沙星、替卡西林/棒酸的耐药率高达100.0%；头孢类除孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦耐药率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亚胺培南耐药率高达80.0%以上。见表3。

2.3 感染相关因素

本研究标本患者年龄最小的生后25 min（其母患有糖尿病），年龄最大的86岁，平均年龄60.2岁；男14例，女3例；1例新生儿其母患有糖尿病，2例行气管插管，1例行气管切开，1例行动静脉置管，5例留置导尿，2例行深静脉置管。年龄偏大、长期卧床和免疫力低下是诱导CRKP发生和定植的因素。

2.4 2009—2013年CRKP发生率

2009年发生率为0.0%，2013年上升到4.3%，见表4、图 1。

3 讨论

自1998年美国首次发现产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌以来，世界各地陆续出现了产碳青霉烯酶菌株。碳青霉烯类具有非常广泛的抗菌活性，因能抵抗大多数内酰胺酶的水解，故常用于产超广谱－内酰胺酶（ESBL）和（或）去阻遏 AmpC－内酰胺酶（Am pC）菌株引起严重感染的治疗，但碳青霉烯耐药肠杆菌的出现，给临床治疗带来了极大的困难。

3.1 分布与耐药率

本院 2009—2013年 5年来分离到 17株CRKP，主要集中在呼吸科、脑外科、老年科，在痰标本中检出率最高，与文献［3］报道一致。这与上述科室广泛使用三代头孢菌素或亚胺培南/美罗配能治疗有很大的关系。其中有4株全耐药，17株CRKP对加替沙星耐药率最低占33.3%，对氨苄青霉素、阿莫西林/棒酸、头孢唑啉头、环丙沙星、替卡西林/棒酸、耐药率高达100.0%；头孢类除头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦耐药率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亚胺培南耐药率高达80.0%以上。综上所述，临床医生不能单凭经验用药，要根据药敏结果合理使用抗生素。其耐药机制，主要与外膜蛋白缺失、产KPC酶有关［4］；替加环素联合多黏菌素B治疗产KPC肺炎克雷伯菌是常规方法；产KPC肺炎克雷伯菌传播速度快，须加强产KPC细菌监控工作和感控工作。

3.2 相关因素

由于本研究中患者大都年老体弱，长期卧床、免疫力低下，进行了不同程度的置管等侵入性操作，极易造成肺部感染和定植。

3.3 CRKP发生率

2009年本院尚未发现 CRKP；2010年发现了3例，发生率为2.9%。院感科及时和相关科室取得联系，要求医生要根据药敏结果合理用药，加强消毒隔离工作。2011年和2012年这2年发生率有所下降，与卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发［2011］56号）和防控措施得当有关，2013年发生率又有所升高，医务人员应提高警惕以防止CRKP的暴发流行。

［1］衣美英，李杰，王靖，等.耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌的耐药机制和同源性研究［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（4）:297－301.

［2］中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程［M／CD］.2 版.南京:东南大学出版社，1996:437－576.

［3］刘海燕，顾兵，黄茂，等.医院感染患者与健康者呼吸道分离肺炎克雷伯菌携带整合子的分析比较［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（9）:1761－1764.

［4］朱健铭，刘国庆，姜如金，等.多药耐药肺炎克雷伯菌β－内酰胺类耐药机制研究［J］.中华医院感染学杂志，2012，122（4）:674－678.