B超监护下宫腔镜下子宫肌瘤电切术术中止血方式对比

北京市红星医院（100076）郭岩松

北京复兴医院（100045）夏恩兰△ 马宁 郭艳

1976 年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜子宫肌瘤切除术，如今宫腔镜切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤在妇科已发展为成熟的手术。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除黏膜下肌瘤具有许多优点，首先是此术不开腹，小的肌瘤可以在门诊进行；其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率；最后是手术的预后较好。

子宫肌瘤是女性生殖系统最为常见的良性肿瘤,发生率达20%～50%[1],目前宫腔镜治疗子宫肌瘤，特别是黏膜下肌瘤的优点已经得到广泛的认知，现将中心2012年1～10月期间122例TCRM手术术中止血治疗效果，及术后随访报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 为中心2012年1～10月期间124例子宫肌瘤患者，平均年龄39.90±9.56岁，其中0型、I型子宫肌瘤72例，其中26例有生育需求，II型子宫肌瘤32例，8例有生育需求，多发黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤10例，6例有生育需求，宫颈肌瘤8例，1例有生育需求。

1.2 方法 设备采用Olympus公司持续灌流式电视宫腔镜及双极电切镜，膨宫液为0.9%氯化钠液，流速200～300ml/min。除肌瘤脱出宫颈外口患者，术前晚均放置宫颈扩张棒或入阴米索前列醇400ug，术前于手术室取出，麻醉采用静脉麻醉，患者膀胱结石位，留置导尿管，膀胱充盈，B超探查肌瘤影像清晰，宫颈扩张至Hegar12～13号，膨宫压力为100～120mmHg，置镜后观察肌瘤类型，与浆膜层关系，采用宫腔镜电切肌瘤五步法切割，后观察视野内出血点采用双极电凝止血，如血管粗大双极电凝效果不佳、短时间内出血汹涌至视野不清、患者有生育需求不宜破坏过多内膜者，采用Foley球囊压迫止血，注入水量以宫颈口看不到活动出血为标准，另残留肌瘤包膜组织较多、可选择汽化电极，即止血有又清理宫腔功效，但应注意穿孔及破坏内膜问题。整个手术过程均有B超监护，即提示手术范围深度，又能定位肌瘤位置，及球囊位置。

1.3 术后随访 术后4小时球囊放水一半，依出血情况一般6小时拔出，随后予缩宫素肌注促进止血，本次对象范围内只有1例出血较多，球囊维持至第二天拔出，无感染迹象只应用预防抗生素1天，有感染迹象的口服抗生素治疗均好转。常规观察住院期间阴道出血情况，术后脱痂出血情况，及月经恢复后出血量。

1.4 效果评价 根据患者术中出血量多少，月经改善情况，评价止血方式的效果。

2 结果

2.1 ①平均年龄39.90±9.56岁，宫腔深度8.3±1.4cm（7～12cm）；②切除肌瘤最大直径7.5cm，手术一次成功，手术出血量 28.84±36.01ml；③并发症：术后有3例一过性发热，均有贫血或多囊肾等原发疾病，对症治疗后好转；④1例出血量超过300mml，经压迫止血，促进子宫收缩，止血治疗后好转。

2.2 术中双极电凝止血，球囊压迫止血分成两组进行统计学统计结果如下。

2.2.1 比较有无球囊组的出血量差异是否具有统计学意义 经过成组设计的t检验，t=2.618，P=0.010，P<0.05，差异具有统计学意义，可以认为有无球囊组组的出血量不同。

2.2.2 比较有无球囊组的肌瘤大小差异是否具有统计学意义 经过成组设计的t检验，t=2.306，P=0.024，P<0.05，差异具有统计学意义，可以认为有无球囊组的肌瘤大小不同。

2.2.3 比较单发和多发组有无放置球囊是否具有统计学意义 采用四格表卡方检验，χ2=0.087，P=0.830，P>0.05，差异无统计学意义，尚不能认为单发和多发组有无放置球囊差异具有统计学意义。

2.3 随访情况 住院期间阴道出血少于平素月经第一日水平。术后结痂出血少于月经量98.4%，术后月经减少0、I型宫颈患者100%、II型患者93.9%、多发肌瘤伴有肌壁间的81.8%，术后1月复查B超有残留的为多发肌瘤伴有肌壁间的占总体的8%。

3 讨论

宫腔镜电切治疗黏膜下子宫肌瘤具有创伤小、手术时间短、手术并发症少的优点，是一种较为安全、有效的治疗黏膜下子宫肌瘤的方法[2],术中双极电凝止血，球囊压迫止血依瞬间出血量情况，出血越多，则球囊压迫止血行之有效，而对于微小的出血缓慢的，双极电凝止血为好，而肌瘤越大，所占宫腔比例越大则球囊压迫止血效果优于电凝止血，而对于单发肌瘤还是多发肌瘤在放置球囊方面无明显统计学差异。两种止血方式在术后脱痂出血没有明显优劣，都是行之有效的方式。宫腔镜切除黏膜下肌瘤具有许多优点，如创口较小、缩短术后恢复时间、子宫无切口、减少日后剖宫产概率、手术预后较好[3][4]，子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,为激素依赖性肿瘤[5]，目前宫腔镜治疗子宫肌瘤特别是黏膜下肌瘤已成为首选模式，与开腹手术比优势明显，那么选择适宜病例，减少手术副损伤和并发症，尤为关键，术中B超监护的必要性有目共睹，术后残留患者联合GnRH治疗或二次手术治疗。各种止血方式以患χ者情况而定，术后1个月患者症状改善明显。宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤是安全、有效、可行的[6]，值得临床推广使用。