老年高血压的特点和治疗进展

北京市第二医院（100031）荀丽颖

根据2005年《中国高血压防治指南》[1]：年龄≥60岁、在未服药物的情况下，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg为老年性高血压，SBP≥140mmHg，DBP<90mmHg为老年单纯收缩期高血压(ISH)。老年性高血压是我国常见的心血管疾病，发病率逐年上升，目前已超过8000万人[2]。本文就老年高血压治疗中的普遍现状、老年高血压特点以及如何优化其治疗，综述如下。

1 老年高血压的现状

高血压是老年人的常见病和多发病，部分是60岁以前患病延续而来，部分是60岁以后才发病。目前高血压的治疗原则是用药个体化。超过2／3的高血压患者，使用单一降压药物不能有效控制血压，需要2～3种不同种类的降压药合用，老年人由于各种组织器官功能退化，同时合并症、并发症多，因此降压药的应用更需全面考量，综合评估，谨慎用药以切实达到有效降低血压和保护靶器官，全面减少心、脑、肾血管疾病的发病率和死亡率，提高老年人的生活质量。近年来关于原发性高血压危险因素的研究已扩展到包括行为特征、情绪状态、生活事件以及社会支持等方面。

2 老年高血压的特点

2.1 单纯收缩期高血压(ISH)多 单纯收缩期高血压(ISH)大约占老年高血压50%，SBP升高对心血管病的危险性比DBP升高更大，发生冠心病、脑卒中和终末期肾病的危险以单纯收缩期高血压最大，其次为双期高血压，然后才是单纯舒张期高血压患者。在老年高血压患者中，随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势。老年高血压是由于老年人大动脉顺应性减退，大动脉中层弹性纤维减少，胶原纤维增多，动脉中层钙化沉着，及内膜粥样硬化，使大动脉弹性降低，动脉缓冲能力下降，左室收缩压力传到大动脉系统，使收缩压升高，舒张期又无足够弹性回缩，单纯收缩压增高及脉压增大明显。

2.2 血压波动大，易发生体位性低血压 测量患者平卧10分钟后血压和站立3分钟后的血压，立位比卧位收缩压降低大于20mmHg，平均动脉压降低10%以上，诊断为体位性低血压，治疗的初期应经常测量立位血压。

2.3 脉压差较大 同样可能是由于由于老年人大动脉顺应性减退导致。欧洲高血压协会专家指出，脉压和动脉僵硬度增加可作为较高龄高血压人群心血管病，尤其是心肌梗死危险的预测因子。研究结果表明脉压每增加10mmHg，总死亡危险增加16%，脑卒中危险增加11%。

2.4 并发症多且严重 存在多种危险因素和靶器官损害，易并发脑卒中和心脏意外，单纯收缩期高血压更多见。有研究表明，高血压合并冠心病患者可达正常冠心病患者数量的2～4倍[3]，冠心病的发病率和血压的上升水平呈正相关[4]。

3 老年高血压的治疗

3.1 治疗原则 对老年高血压的治疗提倡个体化。不仅要采取药物治疗，而且要采取心理治疗，如认知治疗和人际关系治疗以及家庭社会的支持治疗的整体性治疗决策[5]。

3.2 降压目标 治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险[6]。老年高血压的目标值，JNC7和ESC／ESH 2007指南指出，所有年龄患者的血压目标值都<140／90 mmHg。ESC／ESH 2007指南还指出，如果患者能耐受，还可以降得更低；糖尿病、高危／极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应<130／80 mmHg。

大量随机临床试验表明，对年龄>60岁的高血压患者(无论是收缩／舒张期高血压或单纯收缩期高血压)，降压治疗均能显著降低心、脑血管发病率和病死率，使老年患者获益。据SHEP、Syst—Eur、Syst—China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析[7]，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。

老年高血压目标值在降低达标时，应兼顾收缩压和舒张压的下降。合并糖尿病及肾病时降压达标率明显低于无糖尿病及肾病者，分别为15～18% 与47～51%。合并糖尿病、高危／极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应降至130／80mmHg以下[8]。最新的HYVET研究显示，对于年龄≥80岁的高龄老人，血压控制在150／80mmHg以内，降低脑卒中作用最好。

3.3 治疗方案 根据高血压的分级、心血管病的危险因素、靶器官的损伤、并发的其他疾病及对治疗的反应而采取不同的方案。包括：①非药物治疗：改善生活方式，以降低血压，控制其他心血管病危险因素；②药物治疗：使用药物以控制高血压及心血管病危险因素并改善临床症状。

3.3.1 非药物治疗 包括忌烟限酒、控制体重；保证充足的睡眠和休息，养成良好的作息习惯；饮食：建议每天食盐摄入量低于6g。以清淡少脂为原则，少食动物脂肪，多吃新鲜水果与蔬菜及含钾高的食物，蔬菜和水果还有一个好处，能保持患者的大便通畅，减少便秘，避免排便用力后的血压升高；适当进行散步、慢跑、骑自行车等有氧运动，注意劳逸结合，避免时间过长的剧烈运动；心理：指导病患保持心情舒畅，勿发怒生气、保持心情愉快、平稳乐观，避免焦躁引起血压上升。

3.3.2 药物治疗

3.3.2.1 注意事项 ①治疗前后准确测量坐、立位血压，治疗期间应动态观察血压；②65岁以上的老年人强调平缓降压，应给予长效制剂；③ 降压药物从小剂量开始：观察降压幅度和不良反应，为有效地控制血压，常需≥2种降血压药物小剂量联合应用[9]；④应根据患者的具体情况个体化选择药物；⑤联合用药问题：根据个体不同情况选择联合用药的方案。联合用药的优点是：减少各自药物的用量，从而减少毒副作用的发生，联合用药具有协同作用，可以提高治疗效果；⑥治疗方案尽可能简化，推荐长效药物，以利于平稳降压并减少服药次数，提高治疗顺应性。

3.3.2.2 降压药物的选择 降压药物使用应从小剂量开始，根据患者的耐受性和降压反应及达标与否逐渐加量，并加强随访，密切观察不良反应。老年收缩期高血压应注意长期平稳降压，防止清晨血压急剧增高、保护靶器官。噻嗪类利尿剂、钙拈抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂五大类抗高血压药物均可作为老年高血压治疗的起始和维持用药。

3.3.2.3 联合用药 现已被临床证实安全有效的联合用药组合有：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+β受体阻滞剂、ARB+利尿剂、β受体阻滞剂+利尿剂等。

CCB+ACEI／ARB：长效二氢吡啶类CCB和ACEI／ARB联用可获得双重效益的协同机制是：ACEI可抑制RAS系统，并具有副交感活性，而CCB可迅速扩张外周血管，刺激肾素释放和交感神经兴奋，两者可相互抵消。另外，ACEI可改善CCB引起的心率增快及踝部水肿。长效二氢吡啶类CCB联用ACEI拮抗药治疗原发性高血压，临床疗效确切，不良反应小[10][11]。

CCB+β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可减轻CCB (二氢吡啶类)引起心率加快的不良反应，亦可减少由血压下降，心率加快引起反射性交感神经紧张的作用。研究表明：β受体阻滞剂和钙拮抗药联合应用治疗原发性高血压患者，疗效显著，不良反应少，能有效改善心肌肥厚程度及TG、APO—B100、LDL—C水平，使血浆内皮素含量明显降低，收缩压和舒张压水平显著降低，而且对心率产生的影响小。

ARB+利尿剂：这两类降压药的合用可双重阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统和容量机制。ARB拮抗药能够减少利尿剂引起的醛固酮增加而导致的低钾不良反应；利尿剂可通过减少血容量激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而ARB能抑制RAS，从而产生协同降压作用。

β受体阻滞剂+利尿剂：两药联合应用后，可使降压作用增强，不良反应相互抵消。利尿药增快心率的作用可被β受体阻滞剂所抵消，β受体阻滞剂的缩血管作用可被利尿药抵消。综上所述，我们应了解老年高血压的临床特征，全面地为患者选择合理最优化方案，积极提高治疗效率，降低脑卒中、冠心病发病及减少心血管事件发生。