慢性骨筋膜室综合征的诊治进展

潘子翔，邢学武

(天津市第一中心医院，天津300192)

骨筋膜室综合征是由于骨筋膜室内的内容物增多或容积减少而使其内的肌肉和神经缺血，导致肌肉发生缺血性肌挛缩，甚至神经麻痹、肌肉坏死的一列症状。骨筋膜室综合征分急性和慢性两种，急性骨筋膜室综合征(ACS)常由骨折引起，早期诊断和治疗往往较及时。慢性骨筋膜室综合征(CCS)以剧烈运动后复发性疼痛为特征［1］，因此又被称为慢性劳累性骨筋膜室综合征。CCS在日常生活中更常见，常不伴有骨折，常常被忽视。现将CCS诊治进展进行综述。

1 流行病学

任何年龄及职业的人都可能发生CCS，但CCS最常见于年轻运动员，因为年轻运动员经常参加高强度且重复性的体育活动。下肢CCS常见于新兵、竞速跑及球类参赛运动员，上肢CCS常见于摩托车司机及摩托车赛车手［2］，也偶见于小提琴手及职业爬树人员。下肢多于上肢，其中小腿为好发部位，但近年来关于其他部位CCS的报道逐渐增多，包括前臂、肩部、臀部、大腿以及足部。双侧CCS也很常见，Takebayashi等［3］报道，75% 患者出现双侧 CCS，50%患者累及多个间室。

2 发病机制

CCS的发病机制尚不明确，该病以筋膜间室压力异常升高导致组织灌注障碍及缺血性疼痛为特点。

2.1 缺血学说 持该学说者认为，局部的血流灌注减少、肌肉含水量增加、乳酸浓度增高是主要原因。相对闭合的骨筋膜室内病理性内压增高导致进一步缺血、疼痛、功能减低。Edmundsson等［4］证实了局部缺血的存在。同时也有学者持相反观点。Trease等［5］实验证实根据症状和骨筋膜室内压升高诊断为CCS的患者不存在绝对血流灌注的减少。

2.2 易患因素学说 支持该学说学者［6］认为，容易患CCS是因为解剖结构原因。他们认为肌筋膜增厚、僵硬使其顺应性减低，慢性微创伤和炎症使得肌肉和肌筋膜粘连和瘢痕增多，二者之间的滑动度减小，从而进一步减少其顺应性，使肌筋膜内感觉小体受刺激导致CCS的发生。但也有学者持反对意见，Dahl等［7］实验显示正常人平均筋膜硬度为0.120 N/(mg·mm)，而 CCS 患者平均为 0.070 N/(mg·mm)，该差异无统计学意义，表明筋膜僵硬增厚与CCS无关。

2.3 静脉高压学说 持该观点学者［8，9］认为下肢深静脉血栓、严重静脉功能不全、静脉溃疡等原因可导致静脉高压，逐渐升高的静脉压导致皮肤及皮下组织硬化、水肿、静脉淤滞，从而发展成为CCS。

3 临床表现

CCS患者表现与ACS不同，当诱发运动持续时，骨筋膜室内压力逐渐升高，导致下肢出现疼痛及感觉异常，并迫使运动员停止活动。只要运动停止，受累骨筋膜室内压力就会降到正常水平，不适感也随之消失。引起慢性腿痛的原因有多种，如应力性骨折、外胫夹、腘动脉压迫综合征、肌疝及腓总神经、腓浅神经、隐神经压迫综合征，因此诊断CCS需除外上述疾病［1］。

4 诊断

4.1 临床诊断 目前普遍将筋膜间室内压(ICP)监测作为诊断CCS的金标准。但ICP的异常标准也尚未统一，最被广泛接受的是Pedowitz等［10］1990年提出的(休息时ICP＞15 mmHg，运动后1 min ICP＞30 mmHg)，但也有越来越多的学者将运动后ICP＞35 mmHg作为诊断标准［11］。以上标准均是针对下肢提出的，而无法适用于上肢。Ardolino等［12］测量了前臂屈肌及伸肌间室运动前后的正常压力(伸肌间室运动前2～27 mmHg、运动后2～24 mmHg，屈肌间室运动前1～19 mmHg、运动后0～19 mm-Hg)。选用不同诊断标准也反映了医生临床实践中的重大变化［13］。Orlin 等［14］对 40 例根据临床表现诊断CCS并进行切开减张的患者进行术后2 a随访发现，小腿疼痛大幅度且持续缓解。这说明诊断CCS也可依据临床表现而非ICP。故诊断CCS时应注重结合病史与症状，在处理运动伤患者时要警惕CCS的发生。受累筋膜间室的压力只在运动时升高，这导致CCS的诊断比较困难。因此怀疑CCS的患者测量压力时必须在引发症状活动结束后立即测量。通常，临床医生放弃测量ICP，主要依靠病史及体征进行诊断［15］。

4.2 影像学诊断 ACS发病迅速，没有时间行影像学检查，一般通过临床诊断。而CCS通常也是通过测量ICP来诊断，然而，ICP监测毕竟是一种有创检查，伴随有疼痛、出血、感染以及神经血管损伤风险。因此越来越多学者倾向于使用影像学检查来替代有创测压。

4.2.1 MRI MRI可以敏感地显示出运动后肌肉T2信号增高，而增高的信号可能是由于运动导致细胞内外水的转移引起。水的异常转移以及筋膜间室水肿均与CCS形成有关，因此MRI就可以作为一种无创检查用来诊断CCS。需要注意的是，需要与运动后正常肌肉内出现的生理反应性高信号相鉴别［16］。Litwiller等［17］应用定量 T2-mapping 软件、特制的肢体线圈以及扫描仪内运动项目尝试建立MRI评估CCS的方法。该研究涉及50例，通过测定14例CCS患者、无症状志愿者以及由于其他原因导致慢性腿痛患者运动后的T2信号发现，CCS患者T2增高信号的形式与程度明显不同于其余受试者。CCS患者增高的T2信号明显多于其他受试者，CCS患者T2信号峰值出现在运动后的第一个恢复期，而其余受试者出现于运动期。用MRI诊断CCS的灵敏度为96%，特异度为90%。因此该技术可以作为无创检查手段用来监测ICP，有广阔的应用前景。因Litwiller等的MRI高诊断正确率是在特定实验条件下得出的，故诊断时需考虑正常情况下T2信号强度及持续性的变异。Gielen等［18］研究显示CCS患者的T2信号是降低而非升高。因此，MRI能否在别的临床个体有可重复性，应用范围扩大后还能否有如此高的阳性准确率以及能否用于测量进行扫描仪外运动项目等均不确定，有待进一步研究。

4.2.2 超声 超声常用来诊断疾病，但还未在CCS的诊断中发挥作用。虽然超声可以检测单个间室，但间室容积、症状以及 ICP的相关性还不明确。Stiegler等［19］近来报道了ICP升高后的超声影像特点，如深静脉受压、动脉壁活动增加、胫前动脉末梢循环关闭等，但是该研究并未确立这些征象的诊断价值。

4.2.3 功能成像 虽然有研究表明核医学检查在诊断CCS时可以发挥作用，但近年来对功能成像能否用于CCS诊断仍有争议。Andreisek等［20］将9例确诊CCS患者、10例对照者的T2*(血氧依赖性)、动脉MR信号进行对比，发现虽然肌肉的血氧及灌注状态不同，但MR信号却无明显异常。而Partovi等［21］研究表明，骨骼肌血氧依赖性MR可以用于评估CCS。

4.2.4 光学技术 Abraham 等［22］于1998年最早报道可以运用植入肌肉内的光学探针将激光多普勒血流测定仪用于CCS诊断。而近年来将光学技术用于诊断CCS的研究热点主要集中在近红外光谱技术(NIRS)，该技术可以通过无创方式检查出骨骼肌含氧量的不同。van den Brand等［23］2004年通过对比13例CCS患者与9例正常对照者，发现两者肌肉含氧量与ICP不同。NIRS诊断的敏感度及特异度分别为90%、63%，已接近了ICP监测的准确度。van den Brand等［11］2005年对50例劳累性腿痛的患者进行了前瞻性研究，将运动前后的ICP、MRI及NIRS进行比较后发现，NIRS诊断CCS的敏感度高达85%。因此，NIRS不仅是一种无创检查，同时具有便宜、便捷等优点，应用前景广阔。

5 治疗

ACS属于骨科急症，必须进行切开减张术以防止肌肉和神经发生不可逆坏死，而CCS患者只要停止诱发运动且间室压力降低后就可以先予保守治疗，方法包括理疗、脱水、镇痛及患肢制动等。如果保守治疗无效可再选择筋膜切开减张术。CCS患者的减张术不同于ACS患者，不仅切口小，而且不需要反复清创。目前筋膜切开减张是唯一被广泛接受用来治疗CCS的手术方法，Pierret等［24］对234例小腿CCS行筋膜切开减张患者进行手术满意度问卷调查，患者非常满意68.4%，比较满意23.9%，不满意7.7%。随着内镜技术的发展与普及，也有学者尝试用内镜治疗CCS。Jans等［25］对154例出现前臂CCS的摩托赛车手进行内镜手术减压，结果表明该方法有效可靠，且创伤小恢复快。但该方法仅被用于前臂屈肌筋膜间室，是否适用于其他部位仍有待进一步观察研究。

［1］Edwards PH Jr，Wright ML，Hartman JF.A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete［J］.Am J Sports Med，2005，33(8):1241-1249.

［2］Jeschke J，Baur EM，Piza-Katzer H.Chronic compartment syndrome of the flexor muscles in the forearm due to motocross［J］.Handchir Mikrochir Plast Chir，2006，38(2):122-125.

［3］Takebayashi S，Takazawa H，Sasaki R，et al.Chronic exertional compartment syndrome in lower legs:localization and follow-up with thallium-201 SPECT imaging［J］.J Nucl Med，1997，38(6):972-976.

［4］Edmundsson D，Toolanen G，Thornell LE，et al.Evidence for low muscle capillary supply as a pathogenic factor in chronic compartment syndrome［J］.Scand J Med Sci Sports，2010，20(6):805-813.

［5］Trease L，van Every B，Bennell K，et al.A prospective blinded evaluation of exercise thallium-201 SPET in patients with suspected chronic exertional compartment syndrome of the leg［J］.Eur J Nucl Med，2001，28(6):688-695.

［6］Detmer DE，Sharpe K，Sufit RL，et al.Chronic compartment syndrome:diagnosis，management，and outcomes［J］.Am J Sports Med，1985，13(3):162-170.

［7］Dahl M，Hansen P，Stål P，et al.Stiffness and thickness of fascia do not explain chronic exertional compartment syndrome［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469(12):3495-3500.

［8］ Engelbert TL，Turnipseed WD.Chronic compartment syndrome secondary to venous hypertension:fasciectomy for symptom relief［J］.Ann Vasc Surg，2014，28(7):1798.

［9］Stellmes A，Derungs U，Schmidli J，et al.Surgical options in the treatment of chronic venous ulcers［J］.Ther Umsch，2011，68(3):163-168.

［10］Pedowitz RA，Hargens AR，Mubarak SJ，et al.Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg［J］.Am J Sports Med，1990，18(1):35-40.

［11］van den Brand JG，Nelson T，Verleisdonk EJ，et al.The diagnostic value of intracompartmental pressure measurement，magnetic resonance imaging，and near-infrared spectroscopy in chronic exertional compartment syndrome:a prospective study in 50 patients［J］.Am J Sports Med，2005，33(5):699-704.

［12］Ardolino A，Zeineh N，O'Connor D.Experimental study of forearm compartmental pressures［J］.J Hand Surg Am，2010，35(10):1620-1625.

［13］Tzortziou V，Maffulli N，Padhiar N.Diagnosis and management of chronic exertional compartment syndrome(CECS)in the United Kingdom［J］.Clin J Sport Med，2006，16(3):209-213.

［14］Orlin JR，Øen J，Andersen JR.Changes in leg pain after bilateral fasciotomy to treat chronic compartment syndrome:a case series study［J］.J Orthop Surg Res，2013，(8):6.

［15］McLaughlin N，Heard H，Kelham S.Acute and chronic compartment syndromes:know when to act fast［J］.JAAPA，2014，27(6):23-26.

［16］Gielen JL，Peersman B，Peersman G，et al.Chronic exertional compartment syndrome of the forearm in motocross racers:findings on MRI［J］.Skeletal Radiol，2009，38(12):1153-1161.

［17］Litwiller DV，Amrami KK，Dahm DL，et al.Chronic exertional compartment syndrome of the lower extremities:improved screening using a novel dual birdcage coil and inscanner exercise protocol［J］.Skeletal Radiol，2007，36(11):1067-1075.

［18］Gielen JL，Peersman B，Peersman G，et al.Chronic exertional compartment syndrome of the forearm in motocross racers:ndings on MRI［J］.Skeletal Radiol，2009，38(12):1153-1161.

［19］Stiegler H，Brandl R，Krettek C.Chronic relapsing compartment syndrome［J］.Unfallchirurgie，2009，112(4):373-380.

［20］Andreisek G，White LM，Sussman MS，et al.T2*-weighted and arterial spin labelling MRI of calf muscles in healthy volunteers and patients with chronic exertional compartment syndrome:preliminary experience［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，193(4):327-333.

［21］Partovi S，Karimi S，Jacobi B，et al.Clinical implications of skeletal muscle blood-oxygenation-level-dependent(BOLD)MRI［J］.MAGMA，2012，25(4):251-261.

［22］Abraham P，Leftheriotis G，Saumet JL.Laser Dopplerfl owmetry in the diagnosis of chronic compartment syndrome［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(2):365-369.

［23］van den Brand JG，Verleisdonk EJ，van der Werken C.Near infrared spectroscopy in the diagnosis of chronic exertional compartment syndrome［J］.Am J Sports Med 2004，32(2):452-456.

［24］Pierret C，Tourtier JP，Blin E，et al.Chronic compartmental syndrome.a review of 234 patients［J］.J Mal Vasc，2011，36(4):254-260.

［25］Jans C，Peersman G，Peersman B，et al.Endoscopic decompression for chronic compartment syndrome of the forearm in motocross racers［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014.