抗生素骨水泥链珠在创伤性骨髓炎治疗中的应用

李长签，丛海波，杜全红，史永安，姜 辉，隋海明

(1山东中医药大学，济南250355;2文登中心医院;3山东中医药大学附属文登整骨医院)

创伤性骨髓炎的传统治疗方法为彻底清除病灶、控制感染，用富有血运的软组织覆盖创面后再行闭合植骨手术，但治疗时间长，手术次数多，患者花费较大。抗生素骨水泥近年来广泛用于骨科感染性疾病的治疗。2007年1月～2013年1月，我们对42例创伤性骨髓炎患者采用抗生素骨水泥链珠(以下简称抗生素链珠)充填联合负压封闭引流(VSD)治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组创伤性骨髓炎患者42例，男30例、女12例，年龄15～57岁、平均38岁。从受伤到接受我院治疗时间为2周～4年，平均6个月。其中胫骨骨折40例，肱骨骨折2例;开性骨折骨感染28例，骨折内固定术后感染14例;骨干感染24例，骨干骺端感染18例;急性骨髓炎15例(表现为高热，局部红肿、搏动性疼痛，创口或骨表面有脓液溢出，外周血WBC＞10×109/L，细菌培养阳性)，慢性骨髓炎27例(表现为局部软组织肿胀，压痛，有一个或多个窦道及恶臭脓液流出，细菌培养阳性，入院前行抗生素静滴治疗效果不佳。骨缺损面积3 cm×4 cm～8 cm×5 cm，软组织缺损面积6 cm×4 cm～10 cm×4 cm。病灶分泌物细菌培养结果:1种细菌生长24例，2种菌生长15例，3种菌生长3例;共检出病原菌63株，其中金黄色葡萄球菌22株，溶血性链球菌17例，表皮葡萄球菌5例，铜绿假单胞菌10株，大肠埃希菌4株，肺炎克雷伯菌3株其他杆菌2 株(3.17%)。

1.2 治疗方法 全面体检，对症治疗伴发疾病，重点检查创面周围软组织血运情况及骨缺损范围。取伤口分泌物行细菌培养及药敏试验。待脓液明显减少行抗生素链珠(制作方法:取40 g聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥与2 g敏感抗生素混合，加入骨水泥溶剂并充分搅拌成糊状，制作成直径1 cm的药珠若干，取钢丝将药珠串联成串)充填:延病灶区做纵行切口，首先进行清创，彻底清除病灶，去除坏死及感染的骨组织及软组织，截除骨折端坏死骨质，用刮匙刮除，直至血液渗出，上下打通骨髓腔，用双氧水、生理盐水及三型安尔碘、生理盐水反复冲洗后采取单臂外固定支架固定恢复肢体的长度和力线，充填抗生素链珠(根据骨缺损面积决定药珠数量)，填塞要充分，不留空腔;充填后行VSD，负压维持在20 kPa。24例骨干感染者7～10 d创面炎症反应消除、健康肉芽组织生成后，停止VSD，取出链珠，行植骨术:取对侧髂骨松质骨去皮质，修剪成直径不超过5 mm的火柴棒状骨条置入骨缺损处;做到覆盖充分，植骨量充足;根据创面大小给予缝合术或者用皮瓣、肌皮瓣行移位修复创面;其中18例无张力直接缝合伤口，3例行局部转移皮瓣修复创面，3例行吻合血管游离肌皮瓣移植覆盖。18例骨干骺端感染者待创面脓性分泌物较少、新鲜肉芽组织生长覆盖大部分骨质后，再次清创(取出链珠)，永久植入抗生素链珠;根据创面大小行缝合术或者用皮瓣、肌皮瓣行移位修复创面，其中10例无张力缝合伤口，6例行局部转移皮瓣修复创面，2例行吻合血管游离肌皮瓣移植覆盖。术后患肢适当制动、抬高，保持外层敷料干燥。静脉应用敏感抗生素至体温、血象正常，创面无感染迹象。

1.2 疗效观察 术后随访6～36个月，观察创面愈合时间、X线表现、感染复发情况等。

2 结果

本组病例创面愈合时间21～39 d、平均29 d。术后34例得到随访(8例随访2个月后失访)，随访时间6～36个月、平均17.4个月。X线片示骨痂生长良好，植骨部分已融合，未再发现死骨及空洞。术后6个月复发2例，更换抗生素链珠后治愈。

3 讨论

高能量的开放骨折往往软组织损伤严重，骨折多为粉碎性，骨折开放后髓腔与外界直接相通，细菌进入髓腔后很难彻底清除，一旦形成感染，将以骨折部为中心向两端发展蔓延，骨哈弗氏管因感染而闭塞，出现骨坏死。细菌可在死骨组织表面形成一层由多糖、蛋白质或其他分子组成的菌膜［1，2］，在菌膜中的细菌新陈代谢及繁殖保持在较低水平，加之局部软组织损伤严重，往往形成贴骨瘢痕，局部软组织血液循环差，静脉全身应用抗生素难以渗透到病灶内，病灶部位达不到有效的杀菌浓度，很难起到良好的抗感染效果［3～6］。彻底清除病灶是治疗创伤性骨髓炎的基础。清除病灶需包括周围瘢痕及纤维组织，打通闭塞的骨髓腔，彻底清除死骨，直至骨面有血液渗出，否则，细菌隐匿在病变骨中，容易引起骨髓炎复发。如何让抗生素发挥作用是治疗创伤性骨髓炎的关键。

抗生素链珠是由骨水泥—聚甲基丙烯酸甲脂加敏感抗生素粉制成，其优点为:①应用时完全置于感染病灶内，局部持续释放抗生素并直接作用于病灶区域，抗菌效果好，且不会引起人体的免疫反应［7］;②清创后往往造成大的空腔或骨缺损，空腔中放置抗生素链珠不仅有预防和治疗感染作用，且有支架和充填等作用，可为植骨提供必要的植骨床和植骨空间，减少常规植骨时须清除骨缺损处形成的肉芽而引起的大量出血。③抗生素链珠在局部持续释放的抗生素浓度远高于最低抑菌浓度，且血液中抗生素浓度较低，耳毒性、肾毒性低［8］。④抗生素链珠植入后不仅可清除空腔里的病菌，还可清除附近骨骼与周围软组织感染的病菌，降低感染再复发的几率，明显提高治愈率;⑤抗生素链珠可持续稳定地释放抗生素且局部浓度较高［9］，可有效防止耐药菌株的出现。

根据骨感染部位的不同抗生素链珠可分为短期放置及永久放置。短期放置适用于骨干部位感染，一般放置时间为7～10 d，如病情需要可适当延长;永久放置适用于干骺端感染，干骺端由松质骨组成，骨小梁彼此交叉呈海绵状，松质骨腔隙多，细菌沿板障血管，通过血栓性静脉炎向四周扩大，一般范围较广，感染不宜清除，而大范围去除感染骨常造成大段空腔，需大量植骨，适合永久放置抗生素链珠，以充填和支撑植骨，减少植骨量，修复骨缺损。

以往临床应用抗生素链珠一般不行VSD。本组20例患者应用VSD负压吸引，维持负压在20 kPa，目的是增加骨水泥局部抗生素释放速度，使病灶周围更快达到较高的抗生素浓度。负压吸引压力不能过高，以防抗生素释放速度过快，过多的抗生素被引流出体外，影响治疗效果。应用VSD负压引流后，抗生素链珠的放置时间由以往的数周甚至数月缩短为7～10 d，病灶内渗液、脓液、细菌和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外;还可将髓腔内残留的血凝块、积血清除，促进创面愈合、控制骨与关节感染，有利于肉芽组织的生长，为后期二次手术取出链珠植骨创造条件［10，11］。

本研究结果显示，抗生素链珠充填是治疗创伤性骨髓炎的较好方法，值得借鉴。

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