阻挡螺钉技术在闭合复位带锁髓内钉内固定术治疗下肢长骨干骨折中的应用

王传宇，于远洋，刘建泉，孟祥财，张 辉，杨 波，姜海军

(首都医科大学燕京医学院附属良乡医院，北京102400)

髓内钉内固定术治疗管状长骨干骨折可以提供良好的力学稳定性，其创伤小，恢复快，轴性固定的稳定效果使患者可以早期下地负重活动［1］。闭合复位手术充分保留了骨折端的血运，减少了对软组织的骚扰，术中失血减少，降低了感染机会［2］，效果要优于切开复位内固定术。但闭合复位在一些骨折手术中无法纠正骨折的成角等畸形，达不到功能复位的标准而不得不行切开复位内固定术［3］。我院自2009年开始应用阻挡螺钉技术辅助闭合复位带锁髓内钉内固定纠正成角畸形治疗下肢长骨骨折，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年4月～2013年9月我科收治的股骨干及胫骨干骨折的27例患者，其中男19例、女8例，年龄21～67岁、平均34岁。股骨干骨折10例、胫骨干骨折16例，均为闭合性骨折，均采用闭合复位带锁髓内钉内固定术治疗，术中均因透视见骨折复位不满意而采用阻挡螺钉技术辅助复位。

1.2 手术方法 股骨骨折患者股骨行胫骨结节牵引;胫骨骨折患者胫骨行跟骨牵引或石膏后托固定制动。患肢肿胀及一般情况允许后行带锁髓内钉内固定术治疗。外伤至手术时间为4 h～9 d。术前测量患者健侧肢体长度，X线片测量髓腔宽度，预先估计好所需要的髓内钉型号。

股骨干骨折:采取腰硬联合麻醉或全身麻醉，于骨科牵引床患肢牵引，C形臂X线机透视下闭合复位。在了解骨折端对位、对线的情况后，于股骨大粗隆近端3 cm处切取3～5 cm切口，切开阔筋膜及臀中肌寻到大粗隆顶点为入针点(需根据所选用的髓内钉外翻角度进行调整)。扩孔后插入导针，将导针插入至骨折断端近侧水平后，C形臂X线机透视下复位并将导针插入股骨远端(本组10例全部采用施乐辉公司股骨髓内钉，术中使用Singer辅助插入导针)。沿导针依次扩髓后，再次测量并确认所选股骨髓内钉长度，并沿导针插入适合直径大小的髓内钉直至股骨髁上，此刻进行C形臂X线机透视，如发现髓内钉于股骨远端内位置偏移，股骨成角畸形，保留导针，将髓内钉部分抽出。于股骨髁上中央偏向成角的凹侧(图例为内侧)经皮由前至后打入一枚4.0 mm斯氏针作为阻挡针。将导针部分抽出，体外骨折复位纠正成角畸形(可用经皮顶棒辅助复位)重新插入导针(插入至阻挡针对侧，基本位于股骨中央)。沿导针轻柔的插入股骨髓内钉，使髓内钉位于股骨中央，同时纠正股骨成角畸形。打入近端及远端锁钉后，取出阻挡斯氏针，沿阻挡斯氏针孔拧入阻挡螺钉。

胫骨干骨折:采取腰硬联合麻醉或全身麻醉，取平卧位，抬腿驱血法驱血，上充气止血带止血。膝关节下取纵行切口长约5 cm，屈膝，于髌腱内侧(或劈开髌腱)入路。寻到胫骨结节至平台之间的入针点后开口并顺行开髓，透视下骨折闭合复位并插入髓腔锉，依次将髓腔峡部扩髓后插入胫骨髓内钉。如透视发现髓内钉远端位置偏移或骨折成角畸形后部分拔出髓内钉，打入阻挡螺钉辅助复位并固定髓内钉(具体方法基本同上述股骨侧)。

1.3 术后处理 术后给予常规置管引流，应用抗生素24 h，引流管根据引流量于术后24～48 h拔出。拔出引流管后即可根据骨折情况逐渐非负重或部分负重下扶双拐站立行走，并行膝关节功能练习器辅助下膝关节屈伸功能练习。术后12～14 d拆线。

2 结果

27例应用阻挡螺钉技术辅助闭合复位带锁髓内钉内固定治疗下肢长骨骨折均获成功，其中2例股骨应用2枚阻挡螺钉进行冠状位和矢状位两个平面的阻挡复位。27例患者伤口均一期愈合，住院期间未发生深部组织感染。术后至出院，膝关节活动度均可达到90°以上。术后均获得随访，随访时间为6～26个月、平均12.5个月。患者骨折均获得一期骨性愈合，复查X线片提示骨折对位对线良好，无明显成角等畸形愈合。其中1例胫骨干骨折患者在观察5个月时发现骨折愈合延迟，给予取出远端锁钉改为动力固定，继续观察4个月骨折获得愈合。无内固定物折断、脱落。

3 讨论

对于四肢的长骨，尤其是下肢的股骨和胫骨骨干部位的骨折，带锁髓内钉固定术以其创伤小，力学稳定性好，得到临床广泛认可［4］。由于下肢长骨的骨骺端有较宽大的髓腔，髓内钉经过骨干中段的髓腔峡部进入髓腔，并不完全能纠正骨折的成角畸形。在阻挡螺钉技术应用之前，往往需要骨折端切开行骨折复位。这不仅增加了手术时间，加大了创伤，而且造成了局部骨折端血运的破坏，增加了骨折不愈合等风险［5］。此外，其不能有效控制复位后单纯远端两枚横行的锁钉对抗重力或肌肉牵拉而导致的骨折成角畸形。因此，成角畸形和术后骨折不愈合成为较常见的并发症［6］。1999 年 Krettek等［7］介绍了髓内钉周围置入阻挡螺钉(又称Poller钉)的技术:在垂直于带锁髓内钉的平面紧靠着髓内钉的位置置入1～2枚阻挡螺钉，通过缩小髓腔的原理控制髓内钉在髓腔内的摆动，达到稳定骨折、纠正成角畸形的作用。Stedtfeld等［8］称之为“髓内支持钉”将其广泛应用于临床，其所阐释的生物力学效应符合“三点固定”，即阻挡螺钉、髓腔峡部以及髓内钉入针点。如果骨折在冠状面及矢状面两个平面都存在移位，可以在两个平面置入阻挡螺钉来限制髓内钉的摆动、纠正骨折的成角畸形。

我们并非对所有行髓内钉固定术治疗的下肢骨骨折患者常规预防性打入阻挡螺钉，而是在进行骨折复位以及导针或髓内钉插入后发现仍存在成角畸形的患者应用阻挡螺钉技术。依据笔者的经验，术前透视所见骨折的成角畸形方向未必同插入髓内钉后的成角方向一致。在将髓内钉导针通过骨折端送入远端骨折困难而应用体外顶棒进行骨折复位时，存在矫枉过正的可能。在此情形下，插入导针并行扩髓，可能导致插入主钉后成角方向较术前发生改变。因此，对于下肢长骨骨折，尤其是腓骨完整的胫骨骨折患者，可以不必在下肢长骨的髓内钉内固定术中常规应用阻挡螺钉技术。本组27例患者均在术中插入髓内钉或导针后发现其偏移髓腔的中心以及骨折成角畸形时，再行阻挡螺钉技术进行辅助复位。

实际操作过程中，我们有如下体会:①将导针插入骨折远端后发现明显偏移髓腔中心、骨折端透视有成角畸形时，有导针的保留导针于骨折远端髓腔内，一般在导针偏向侧，即骨折成角的凹侧或髓内钉的偏移侧打入斯氏针进行阻挡。但由于阻挡螺钉紧贴髓内钉才能发挥其阻挡作用，因此务必要求将阻挡针置于导针偏移的对侧。阻挡针最好位于髓腔偏长骨的两端，即干骺端交界处，此处髓腔可调节的空间较大且为松质骨，可降低发生骨质劈裂的危险。同时，远离骨折端置入阻挡螺钉也有助于骨折固定后的稳定性。但应注意阻挡针的位置不要影响髓内钉远端锁定钉的置入。②在打入阻挡斯氏针后插入髓内钉时如遇阻力，切不可暴力或锤击敲入，避免造成阻挡针折断或骨质劈裂、术中医源性骨折。此时可沿着骨折成角的方向进行体外辅助矫正成角畸形，同时控制方向以轻柔旋转插入髓内钉。必要时可再次沿导针扩髓。如失败，则考虑可能为阻挡螺钉的位置不良，需重新置入阻挡针。③在插入髓内钉进行骨折复位过程中，应用阻挡针完全可以达到辅助复位的作用，较阻挡螺钉更安全，且便于调整位置。④关于完成辅助复位固定并打入髓内钉锁钉，在拔出阻挡针后是否需要更换阻挡螺钉的问题上，一般认为:在需要阻挡螺钉辅助复位的病例中均存在肌肉的牵拉等，有骨折成角畸形的趋势，尤其是髓内钉的锁钉平面与骨折成角在同一个平面时，单纯的锁钉不足以对抗肌肉牵拉等导致的成角畸形［9］。为避免术后出现骨折固定的不稳，减少术后断钉的发生［10］，建议拔出阻挡针后更换阻挡螺钉进行加强固定。阻挡螺钉的长度以穿透两层皮质为宜。⑤在置入阻挡针时，注意避开重要血管神经，避免造成副损伤。本组27例患者未出现术后阻挡针位置大出血、血肿形成以及重要神经损伤。

总之，阻挡螺钉技术的应用不仅提高了下肢长骨行髓内钉固定术的术后稳定性，同时起到了有效辅助复位、纠正骨折成角畸形的作用。避免了以往骨折端需要做小切口切开复位而造成的损伤，缩短了手术时间，减少了骨折局部血运的破坏，降低了骨折不愈合的几率。

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