分娩相关的盆底结构变化及超声改变

岳 嵩，吴青青，王 莉，玄英华

（首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026）

近年来，对于盆底功能障碍（PFD）的关注日益增加，相关研究表明PFD危险因素为多方面的，如年龄、BMI、分娩、产钳助产、便秘等。目前研究表明，分娩后可以导致肛提肌撕裂［1，2］，而妊娠和分娩期间盆底组织发生的改变是引起PFD的主要原因之一［3］。因此，早期发现盆底组织的异常改变、提早进行干预对延迟或避免PFD的发生有积极意义。现就分娩相关的盆底组织变化及超声图像表现作一综述。

1 盆底组织的解剖特点

盆底组织的主要结构有骨骼、肌肉、韧带及结缔组织、神经和血管，支持着尿道、膀胱、子宫和直肠，对于盆底支持结构的理解有助于评估盆底组织的异常改变。盆底组织的主要支持结构为骨骼、肌肉、韧带及结缔组织。其中骨骼为肌肉及结缔组织提供附着点;肌肉对盆腔器官起支持作用，且动态地参与控制排泄、生殖功能，主要由肛提肌和尾骨肌组成。其中以肛提肌及其筋膜为盆腔器官提供最主要的支持作用，是一组宽大的肌肉垫，由耻骨联合下缘延伸至坐骨棘表面、侧方起自盆底腱弓，包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、坐骨尾骨肌肌、髂骨尾骨肌。但是各细分肌肉在临床、影像及尸检中无法具体区分其明确边界，其肌肉纤维相互移行的。

目前，对于盆底支持结构最为普遍的认识为Delancy1994年提出的的“吊床理论”［4］，认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道组成的支持面上。这个支持面通过侧方连接于盆腔筋膜腱弓和肛提肌腱弓获得结构上的稳定。产道由盆腔骨性结构、肌肉及筋膜组织构成，其前方有尿道纵行平滑肌、尿道横纹肌（括约肌）、周边为阴道壁（平滑肌）和肛提肌群（耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌）包绕，后方有尾骨直肠肌，周边尚有尾骨肌（髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌）。

2 妊娠及分娩对盆底组织的影响

妊娠及分娩均会对盆底支持组织施加相应的影响，改变盆底组织结构［5］。未孕女性腹腔压力平均分布在各内脏器官上，压力经由韧带、肌肉指向腹腔的侧方周围，腹腔内多数脏器均可被吸附悬吊于膈肌下，平时盆底组织承受的压力并不大。妊娠期间，随着子宫体积和质量逐渐增加，并转变为垂直位，逐渐增大的压力更大地施加于盆底支持组织。妊娠期机体为使产道在分娩过程中易于进一步扩张，分泌的胎盘激素使盆底韧带胶原溶解增加、韧带松弛，同时阴道膜的膨胀性增加。增大的压力及越发松弛的结缔组织共同作用于生殖裂孔，使盆腔器官脱垂的风险增加。经阴道分娩时胎头压迫产道周边肌肉，并且分娩前后的肌肉去神经化可能影响一定范围的肌肉功能［6］。而伴随分娩发生的肌肉撕裂和生殖裂孔增大均可导致脱垂的发生［7］。

盆底肌肉根据其特点可分两类:Ⅰ类肌纤维（慢肌纤维）占优势数量，主要存在于深层肛提肌及尿平滑肌、肛门括约肌中，作用是紧张收缩、时间长、不易疲劳，对盆底组织起持续性支撑作用。Ⅱ类肌纤维（快肌纤维）主要存在于会阴浅层肌肉、尿道横纹肌及肛门括约肌中，为阶段性收缩，快速敏捷，但容易疲劳，主要是在腹压突然增加时提供额外的盆底闭合肌力。压力性尿失禁患者盆底Ⅱ类肌纤维（快肌纤维）减少，且肌肉明显退行性改变及纤维化，不利于在腹压增高时产生有力的收缩［8］。但是妊娠期及分娩后，无论有无尿失禁发生，两类肌纤维的比例均无明显差异，也未见肌肉纤维化和退行性改变［9］。Dannecker等［10］用 Pop-Q 度及 MRI评价阴道分娩产妇，提示分娩后盆底肌肉等支持结构的损伤，但通常在产后2个月可逐渐恢复正常。由此可见，妊娠、分娩相关的盆底肌肉神经损伤是可逆的、有可能恢复正常。

盆底结缔组织的主要胶原蛋白以Ⅰ、Ⅲ型为主，分别影响结缔组织的韧性和弹性，是盆底组织强度的主要决定因素之一。在妊娠及分娩过程中盆底结缔组织经历了重塑以适应生理改变。血松驰素水平增高，降低胶原蛋白稳定性，可能会引起孕期PFD［11］。Lin 等［12］研究证明，妊娠后盆底肌肉、神经、胶原的直接损伤及缺血—再灌注损伤将使胶原纤维、弹性纤维等变性、断裂，盆底组织胶原总量减少、Ⅰ型与Ⅲ型胶原比率降低，使生殖裂孔闭合压下降，增加盆底障碍性疾病发生的风险。

目前公认分娩次数、阴道分娩、器械助产、巨大胎儿、第二产程延长、肥胖、吸烟及高龄等是导致产后PFD的高危因素。在分娩方式对盆底影响的研究报道中，多数认同阴道分娩是导致PFD的独立危险因素［13］。阴道分娩尤其是难产将不同程度地损伤盆底支持组织（韧带、肌肉及神经），极易导致盆腔器官脱垂（POP）、尿失禁和粪失禁（FI），并与阴道分娩次数呈正相关［14］。但也有研究指出，剖宫产并不能避免产后尿失禁，虽然阴道分娩者尿失禁的发病率高高于剖宫产者，但剖宫产不能防止尿失禁发病［15，16］。会阴侧切与盆底损伤的关系尚未有一致的看法。一些研究结果表明，侧切与否与肌肉撕裂的发生无明显关系，多数侧切的产妇未发现肌肉撕裂［17，18］。但另一些应用 MRI评价盆底肌肉的研究认为，侧切与耻骨直肠肌的撕裂相关［19］。

3 超声表现

临床医师对于盆底障碍性疾病日益重视，直接促进了盆底相关的影像学检查，如X线排粪造影、膀胱造影、盆腔三维CT、MRI及超声检查。在众多影像学检查手段中，诊断明确、得到一致认可的为MRI［20］，其空间分辨率良好，可以显示全盆腔组织结构，并且通过计算机技术可以重建三维图像。但MRI检查受到费用较高、患者体内金属物、幽闭恐惧症、动态成像能力不足的限制，难以作为常规检查手段。

自超声检查应用于临床以来，以其快捷、实时、高分辨率的显示图像而受到临床医师的广泛欢迎。其在盆底检查中图象的空间分辨率接近MRI，同时可以显示实时图像，更适宜盆底检查［21］。盆底检查应用最早、目前最广泛应用的是二维超声［22］。超声检查途径主要有经阴道、经会阴或阴唇，在其检查图像上可以显示尿道、膀胱颈、膀胱、阴道及宫颈、直肠肛管及耻骨直肠肌［1，23，24］。二维超声仪器容易获取并且有广泛的应用基础，在有经验检查者的操作下可以诊断前、中、后盆腔的组织器官脱垂，甚至可以发现部分耻骨直肠肌的撕裂［24］。二维超声诊断盆底器官脱垂是以耻骨联合下缘为参照点，测量其与膀胱颈、宫颈不同时态的垂直距离来判断有无脱垂及程度。在妊娠和分娩过程中盆腔内的压力通过胎儿压迫产道周边组织，对前、后盆腔肌肉及结缔组织均可造成影响［25］。在产后前盆腔的检查中，King等［26］在1998年报道应用超声检测发现，产后膀胱颈活动度增加。而Chantarasorn等［22］的研究提示，临床检测和超声检查对于膀胱脱垂分型的诊断具有良好的一致性，并且超声检查可以观察到Valsalva动作时膀胱及尿道的动态变化过程［27］，对诊断排尿困难有一定帮助。超声对子宫脱垂的诊断受到突出宫颈的影响，对于Ⅱ度以内的脱垂诊断与临床检测一致，但对于宫颈突出阴道口的Ⅱ度以上的脱垂检查受限。后盆腔的盆底超声诊断可结合妇产科［28］与肛肠外科［29］的诊断标准。二维超声检查能够满足临床对于盆底组织器官脱垂的诊断需求，但依旧不够直观、需要相应的扫查技术，且无法显示对临床医师更有意义的生殖裂孔平面。由此，操作更简洁、可进行空间重建的三维/四维超声技术应运而生。Dietz 等［30，31］应用盆底三维/四维超声评价健康女性、PFD患者及产妇产后的盆底组织情况，发现产后生殖裂孔的面积与脱垂的发生有统计学意义;Valsalva动作时裂孔面积＞25 cm2时发生脱垂的可能性增加。并且产后发生压力性尿失禁产妇的生殖裂孔面积也较无症状者增大。同时超声重建后的生殖裂孔平面容积图像［32］或断层图像（TUI）［33］可以清晰显示产后耻骨直肠肌的撕裂，而这恰是临床检查不易发现的部位。研究还发现，会阴侧切后肛提肌的收缩减弱，也可能导致生殖裂孔的增大，增大盆腔器官脱垂的风险。

综上所述，妊娠及分娩可以影响盆底的结缔组织、肌肉的代谢。随着妊娠进展和盆底胶原蛋白重构，结缔组织韧性及弹力下降，盆底支持肌肉伸展、张力下降，子宫位置逐渐接近垂直，从多方面影响盆底组织的稳定性。分娩时胎儿挤压产道周边组织，进一步加重盆底组织的损伤。虽然大部分产后出现的盆底异常改变会自行缓解或修复，但是目前一致认为，PFD最早可以始于分娩。超声检查对妊娠和分娩后PFD的诊断与临床检查有良好的一致性。盆底三维/四维超声检查可以重建生殖裂孔平面，而裂孔面积的增大约PFD的发生相关;并且可以发现盆底肌肉撕裂、直肠前壁膨出等临床检查不易发现的异常改变。妊娠和分娩会导致盆底功能异常改变，结合盆底超声检查可早期发现盆底组织异常改变，有利于PFD的早期干预。

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