氧化再生纤维素和可吸收明胶海绵在ACDF术中的止血作用对比

李 楠，刘 波，何 达，行勇刚，张贵林，田 伟

(北京积水潭医院，北京100035)

完善的术中止血技术是保证手术安全的基石，特别是对于术野狭小而又对减压要求高的颈椎前路间盘切除融合(ACDF)手术［1，2］。常用外科止血技术有3种［3］，分别为机械法、烧灼法和局部用药法［4］。ACDF术中的出血主要来源于硬膜外静脉丛的出血，集中发生在对病变间隙的减压过程中。由于静脉丛属于微血管，其管腔菲薄，因而不适宜采用机械法、烧灼法止血。我科在ACDF术中主要采用局部用药法止血，常用止血制剂有两种，分别为氧化再生纤维素(ORC，商品名:纤丝速即纱)和可吸收明胶海绵(AGS，商品名:斯泰可可吸收止血海绵)。本研究比较ORC、AGS在ACDF术中止血的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:年龄30～60岁;从病史、查体和影像学检查符合不同类型颈椎病的诊断，包括神经根型、脊髓型和混合型;只接受1～2个节段的ACDF，术中使用止血材料仅为ORC或AGS;手术均由限定的两位高级职称的医师共同完成。排除颈椎骨折、肿瘤、感染、后纵韧带骨化症患者，接受前路椎体次全切除术、人工间盘置换术、前后路联合手术的患者，既往已经接受过颈椎手术患者，术中使用两种或以上止血材料患者。2010年1月～2012年12月在北京积水潭医院接受ACDF治疗患者356例，均符合上述纳入及排除标准。根据术中使用止血材料的不同分为ORC组、AGS组，ORC组191例，男92例、女99 例，年龄(46.2 ±16.1)岁，神经根型91 例、脊髓型39例、混合型61例，223个手术节段，单节段手术159例、双节段手术32例;AGS组165例，男77例、女88例，年龄(43.5 ±14.3)岁，神经根型80 例、脊髓型28例、混合型57例，192个手术节段，单节段手术138例、双节段手术27例;两组上述资料比较，差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术及止血方法 采用标准的颈椎前路Smith-Robinson入路显露至椎前间隙，用自动拉钩撑开手术野，切除病变的椎间盘，用磨钻和椎板咬骨钳彻底去除后突的间盘组织、椎体终板后缘增生的骨赘以及增厚的后纵韧带，直至对硬膜彻底减压后，再植入内固定材料。减压过程中如出现硬膜外静脉丛出血，先用双极电凝将静脉丛周围手术放大镜可见的细小血管烧灼止血，然后用吸引器持续吸血，在保持手术野清晰的同时，将 ORC(ORC组)或 AGS(AGS组)分次制成直径约为3 mm的小颗粒，置于出血的静脉丛局部。如果止血不成功，可将失效的止血物取出，再重新植入新的同种止血物。待静脉丛出血止住后，在手术区域内缓慢注入生理盐水。

1.2.2 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量及不良反应。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用±s表示，组间比较采用独立t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

ORC组和AGS组的手术时间分别为(81.5±9.9)、(88.6 ±10.8)min，P=0.062;术中出血量分别为(55.3 ±11.2)、(69.4 ±13.2)mL，P=0.034;术后引流量分别为(35.5 ±13.5)、(51.2 ±16.8)mL，P=0.029。AGS组因术后出现颈部急性血肿接受探查术1例。

3 讨论

椎管内静脉丛又称Batson静脉丛，是椎静脉系统的一部分，由诸多细小的无瓣膜的静脉组成;这些静脉围绕在硬膜囊的腹侧和背侧，在椎间孔处再汇聚形成椎管外静脉丛［5］。在颈椎的退行性疾患中，后突的间盘组织和周围增生的骨赘在压迫脊髓和(或)神经引起症状的同时，也会对Batson静脉丛施压，影响其回流，造成静脉怒张。由于其与硬膜囊、神经根、突出的间盘以及增生的骨赘紧密的毗邻关系，使得术中为做到彻底减压，难免会触及曲张的静脉丛，引发难以控制的出血。常用止血方法——双极电凝，一方面对静脉丛出血作用有限，另一方面局部的产热效应有损伤周围神经组织的风险;局部止血制剂可达到满意的止血效果［4］。

AGS和ORC是脊柱外科应用最广泛的术中止血材料［6］。AGS是由动物皮肤中的明胶制成，经烘培而成海绵状;尽管来源于动物，但基本上无抗原性。它具有大面积吸水表面，可以吸入比本身重量大数倍的血液，并通过使其在海绵内部凝固而达到局部止血的作用［7，8］。AGS 在体内经 4～6 周可被吸收，但由于AGS的吸水量可以达到其自身体积的30倍以上，建议不要留置于椎管内，以免其吸血肿胀造成神经压迫。国外已有报道应用AGS造成术后急性截瘫的病例［9］。Alander等［10］报道 1 例 ACCF术后急性四肢瘫的病例，探查术中发现，吸血肿胀的AGS充满了整个减压区域，即使被彻底清除后，患者仍残留部分神经功能未恢复。本研究AGS组术中植入的AGS全部在止血完成后取出，这一操作虽然可避免上述并发症，但取出的过程经常会造成再出血而需重复止血，增加术中出血量和术后引流量，这可能也是引发AGS组出现1例术后急性颈部血肿的原因。

ORC是由木质纸浆加工而成，含有约50%纤维素。为了得到纯化的纤维素，需要先将其分解后再合成再生纤维素。ORC最主要的用途是控制大面积的渗血，还可直接用于大脑表层，以控制小血管的出血。本研究使用的ORC是纤维素氧化处理成为纤维素酸薄纱状的可吸收止血材料，具有棉纱的外观质地，柔软而菲薄。当放置在特定部位后，该产品能迅速被组织表面接受，成为有利于血块形成的三维结构。与此同时，ORC能通过降低pH值，作为腐蚀剂发挥止血作用，并产生人造血块。因为其发挥作用后会产生酸性高铁血红素，所以凝血块呈褐色。ORC还可以通过与血浆蛋白和血小板作用，激活内源性和外源性凝血通路。相比AGS，ORC具有以下优点:①多种机制参与，止血速度更快;②吸收更完全(7～14 d即可完全吸收);③可以任意塑形，适合填塞于任何出血界面;④形成凝血块后，可以与出血组织紧密结合，不易脱落，止血效果可靠;⑤使用方便，与任何手术器械表面无黏附［9］。ORC尽管不会像AGS那样吸血后膨胀数十倍，但其吸血后还是会发生一定程度的膨胀，因而也建议在保证确切止血效果的前提下，适当去除多余的ORC。也有报道提出，使用 ORC 造成术后截瘫的病例［11，12］;有些是开胸术后，ORC经椎间孔进入到椎管内引起脊髓压迫而产生的［13］;有些是腰椎减压术后，ORC在硬膜背侧吸血膨胀后，压迫马尾神经所致［14］。

本研究通过对比研究证实，ORC相比AGS可以减少ACDF术中出血量和术后引流量，提高手术的安全性;但两组手术时间差异无统计学意义，原因考虑为ORC虽然可以在术中更快速地止血，缩短这一过程所需的时间，但手术耗时涉及多个环节的操作。

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