呼吸内科重症患者使用呼吸机停机时的护理研究进展

计丽娜

(江苏省江阴市人民医院ICU，江苏江阴，214400)

呼吸衰竭的危重患者或术中支持患者在ICU抢救时均需用到机械通气操作法，通过呼吸机协助患者以促进肺功能的改善，以保证各项生命体征的平稳过渡，因此机械通气可以为临床治疗创造条件［1－3］。但呼吸机的支持并不能消除患者的呼吸障碍，当患者各项指征符合条件时应遵医嘱撤掉呼吸机，防止因机械通气给患者带来相关并发症［4－6］。决定呼吸机能否成功撤离的主要因素是患者的原发疾病和自主呼吸被替代的时间［7－9］，多数患者能够顺利撤除呼吸机，但仍有少数长期使用呼吸机的患者由于产生依赖而无法在停用后正常呼吸。呼吸机依赖患者由于习惯被动呼吸，进而产生依赖心理，在停用呼吸机后无法自主呼吸，这影响了呼吸机的撤离过程，延长了呼吸机撤离的时间［10－11］。因此，本文旨在讨论呼吸内科ICU长期使用呼吸机的危重患者停机的恰当指征与时机，临床医护人员正确的临床监测与护理方法，以减少呼吸机停机后的并发症，提高患者的生存质量，增加抢救的成功率。

1 停用呼吸机前的心理护理

由于长时间使用呼吸机的患者会对呼吸器产生依赖心理，可能造成撤机后出现极度不适，若不恢复使用呼吸机则会导致呼吸功能障碍，因此需在撤机前对患者进行适当的心理护理。在患者呼吸功能衰竭的症状得到缓解后，护理人员应向患者讲解撤离呼吸机的重要性，若患者过度依赖呼吸机或坚持不撤机，则应与患者积极交流，使其了解临床使用呼吸机是由于疾病原因暂时辅助其呼吸，待病情稳定后患者是能够自行呼吸的。另外大部分患者由于心理因素在脱离呼吸机后不敢用力呼吸［12－13］，护理人员应守护在患者床旁，指导患者有效呼吸，锻炼自身呼吸肌功能进行深慢呼吸。护理人员也可打开呼吸机，让患者在呼吸机工作声音的伴随下进行自主呼吸，直至安全停机［14］。家属需积极配合医护人员做患者的思想工作，可以降低患者对呼吸机的依赖性，如果家属在患者面前向医护人员表达所担忧的问题，会加剧患者的恐惧心理，使停机的难度增加。

2 呼吸机的停用指征

长期依靠呼吸机支持呼吸的患者呼吸肌力功能下降，除撤机前做好心理护理，还应了解停机指征。护士在观察病情时，若发现有撤机指征应立即报告医师，遵医嘱施行撤机。目前临床撤离呼吸机的临床指征:①患者原发病基本痊愈或病情稳定;②患者营养吸收功能、呼吸肌功能基本恢复;③ 患者神智清楚，其肺部感染已得到控制、痰液量减少，并能自主咳痰;④ 患者吸入氧气浓度＜30%时无缺氧症状;⑤ 患者血气分析结果正常，自主呼吸强;⑥ 呼吸机为SIMV或PSV状态时，将呼吸频率降至5～10次/min，患者能保证呼吸平稳，通气及氧合指标均正常时可;⑦每小时脱离呼吸机5 min，逐渐延长至自主呼吸达1 h以上没有呼吸困难征象，且通气和氧合指标均正常时可停用呼吸机。符合以上条件方可停机。

3 停用呼吸机前的临床观察

3.1 呼吸道管理

3.1.1 呼吸监测:停机过程中给予5 L/min高流量吸氧，在患者神志清醒、四肢循环良好、胸廓起伏良好以及呼吸平稳的状态下可继续进行呼吸机的撤离;在患者呼吸频率明显变化、心率明显加快、呼吸深度减弱，以及发生冷汗、神智改变、呼吸道分泌物增多、鼻翼翕动甚至发绀时，立即遵医嘱恢复呼吸机的使用，防止呼吸衰竭的发生。

3.1.2 呼吸机同步管理:重新给予呼吸机辅助呼吸的患者，若出现与呼吸机不同步的表现，需立即查找是否有管道脱落、气管内痰液堵塞、气囊破裂、气泵故障等［15－17］。仍有严重缺氧者，立即检查是否由于痰栓紧贴气管壁或发生呼吸对抗，临床中需避免气囊破裂的发生，一旦气囊破裂，患者易发生误吸现象，使呼吸困难加剧［18］。

3.1.3 定时吸痰:为保持呼吸道通畅，需为患者定时吸痰。每隔3～4h要进行充分吸痰，即吸痰需深入两侧支气管，并在每次吸痰前向气管内滴入5 mL生理盐水，帮助痰液稀释。

3.1.4 气道湿化:通过蒸汽、水浴雾化和直接滴注的方法向呼吸机湿化器内定期贮水，且每日不得少于250 mL。

3.2 血流动力学监测

在撤机过程中以及撤机前后均需对患者血压、心率、血氧饱和度进行监测。若患者呼吸频率加快、血压升高，说明CO2分压升高，需及时给予相应处理;若心电图发生变化，则说明可能由于有氧分压下降，需立即行动脉血气分析［19－21］;若其氧分压 ＜60 mmHg、CO2分压 ＞45 mmHg，提示患者需要呼吸机辅助再次辅助呼吸，应根据其动脉血气分析结果调整呼吸机参数。

4 停用呼吸机的方法

临床符合脱机指征的患者均需从改变呼吸模式开始，由容控、压控过渡至容控SMV，同时降低呼吸频率至8次/min。若患者出现同步间歇指令通气过度或压力支持通气过度，PSV降至6～8 cmH2O，可尝试撤机［22－24］;若患者可自主呼吸且每分钟呼吸频率＞10次，潮气量＞5 mL/kg，可选择撤机;然而部分心胸外科术后患者由于害怕疼痛不敢呼吸而导致的潮气量没能达到撤机要求，但为避免呼吸机相关并发症的发生可遵医嘱对其进行强行撤机。白天医务人员多便于抢救，因此试脱机一般在白天进行。脱机要在病室环境安静、空气清新、光线充足且温度适宜的情况下进行，保证床单位清洁、干燥，患者情绪稳定，口鼻腔清洁湿润且卧位舒适，同时吸氧流量调为3～5 L/min。脱机时患者半坐卧位，拔管前需清除气道分泌物，抽出气囊内气体后，在患者深吸气末沿气道自然弯曲度轻柔且迅速地拔出气管导管，立即面罩加压给氧，观察患者情况平稳后，逐渐降低氧流量。试脱机成功后每日白天停机2～5次，每次30 min，此后将每次停机时间延长到1～2 h，直至连续两个白天患者能自主呼吸且无不适，可考虑夜间停机。医护人员夜间停机需对患者进行严密监测，常规备急救器材及药品。需注意停机时气囊放气可能对气管产生刺激而引起咳嗽，护理人员应严密观察患者生命体征情况并及时进行吸痰处理，严格执行无菌操作原则，在试脱机的过程当中要尽量减少外界因素对患者的刺激以保证脱机的顺利进行。

5 停用呼吸机后的营养支持

营养支持是停用呼吸机成功实现的基本条件，这是由于长期应用呼吸机辅助呼吸的患者，大部分因疾病的限制或因治疗不能进食，机体此时却处于高代谢状态，呼吸肌群在蛋白质供应不足的情况下易被分解、消耗，导致全身营养状态不佳，停机后常出现无力呼吸的状态，进而通气受限引起再次乏氧。因此在禁食期间，患者应遵医嘱进行肠外营养，即给予高蛋白高热量高营养饮食，定期监测血钾、钠、镁等微量元素的含量，纠正负氮失衡，必要时进行深静脉营养支持。在患者病情允许后，方可给予肠内营养，改善机体营养状况。需注意鼻饲饮食的患者勿在停机时进食，防止因呛咳、反流而引起窒息。

6 讨论

呼吸机在ICU抢救呼吸衰竭或麻醉、术后的呼吸支持的患者中应用广泛，但呼吸机的长期使用会给患者带来身心的依赖性，常常致使呼吸机无法成功撤离［25］。然而影响呼吸机成功撤离的因素有很多，总结起来主要有4个方面的因素:呼吸道管理、撤离时间、撤离准备及原发病治疗。除最后的因素外，其他3个方面均与临床护理工作息息相关，因此如何通过加强临床护理工作的干预而缩短撤机时间、提高其成功率成为目前ICU工作者最为关注的问题之一［26］。护理呼吸机撤离的患者时应尽量做到以下3点:熟知停用呼吸机的指征，对患者进行适当的心理护理，选择正确的撤离方式。另外，综合护理也是呼吸机成功撤离的重要促进因素［27－29］。综上，护理人员要首先掌握撤机的最佳时机，过早撤机不利于患者原发病的治疗而过晚则会增加机械通气相关并发症的发生率。对需进行强行撤机的患者，应在护理人员的严密观察下进行，以便于及时处理意外情况。临床护理工作人员应根据患者的个体差异对长期使用呼吸机产生依赖性的患者进行撤机，需针对患者的病情、心理状态和耐受力制订科学的护理措施，同时进行身心方面的护理，应用合理的、个体化的方案实施护理方法，提高撤机的成功率和临床治疗效果，以期达到满意的疗效。

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