15例闭塞性细支气管炎患儿的循证护理实践

居雅蓓，杨玲慧

(南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科，江苏南京，210008)

闭塞性毛细支气管炎(BO)是由小气道的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征［1］，临床主要症状和体征为呼吸困难、咳嗽、阻塞性通气功能障碍，胸部影像学表现为过度通气及不同程度的马赛克灌注征、支气管扩张、支气管壁增厚。儿童BO通常继发于下呼吸道感染，以病毒感染最为常见［2］。BO病程迁延反复，无特异的治疗方法，预后差，有些患者会死于进行性呼吸衰竭，多数病例遗留肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张［3］。循证护理是“护理人员在计划活动过程中，审慎、明确、明智地将科研结论和临床经验、患者意愿相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程”［4］。在对闭塞性细支气管炎患儿的护理中，本科将循证护理应用于临床，采用循证的方法制定护理措施并实施，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 临床资料

2013年1—10月本科共收治15例闭塞性细支气管炎患儿，男12例，女3例，年龄3个月～3岁，平均18个月，住院天数6～32d，平均住院19d。所有患儿均符合BO诊断标准［5］，病程6周以上，均有咳嗽、喘息、活动后气促症状，两肺听诊可闻及喘鸣音和湿性罗音。X线胸片表现无特异性，呈肺纹理增粗、过度充气或沿肺纹理分布的斑片状密度增高影。其中2例继发于麻疹肺炎，2例继发于腺病毒肺炎。本组15例患儿经有效的治疗和积极的护理后，在院期间无继发感染，均好转出院。

2 循证方法

2.1 提出循证问题

分析、讨论患儿闭塞性细支气管炎的起病原因、发病机制，结合医生的治疗方案以及患儿家属的需求，全面掌握患儿的资料，集体确定闭塞性细支气管炎患儿的循证护理问题:呼吸道护理、纤维支气管镜诊治护理、用药护理、心理护理、出院指导。

2.2 循证支持

循证护理小组人员将“闭塞性细支气管炎”、“循证护理”等作为检索主题词，使用计算机网络系统对Cochrane图书馆、中国知网全文数据库、万方数据库、MEDLINE、维普资讯数据库等2003—2013年间的文献进行检索，寻找有关的护理措施及相应的支持证据，共检索出符合要求的文献32篇，经过将相关护理方法在科室护理小组进行讨论，最终筛选出15篇与本次护理较为密切、科学性较高的文献，从中总结出相关问题的护理体会，再结合实际情况及患儿与家属的要求制定出个性化的最佳护理措施并应用。

3 循证护理的应用

3.1 呼吸道护理

3.1.1 保持呼吸道通畅，改善通气功能:多补充水分，防止痰液黏稠，每2 h更换体位、叩背，及时清理呼吸道，促使痰液排出，防止肺不张。患儿痰液过多及咳嗽无力者给予吸痰，吸痰时动作要轻柔，低氧患儿或耐受性差的患儿可在吸痰前后给予高流量吸氧冲吸。卧位时抬高头肩部或半卧位以利于呼吸。BO因肺毛细支气管的病变，有效气体交换面积大大减少，俯卧位可使患儿肺部的功能性容积增加，横膈肌的运动得到改善，促使肺部分泌物易于消除及血灌注的重新分布，使通气功能得到改善，同时方便叩击肺部［6］。帮助患儿采取俯卧位，每次15 min，同时示教患儿家长正确的叩击方法，使家长表示理解并配合。

3.1.2 减少耗氧量:为患儿提供安静的休息环境，对婴幼儿多怀抱，保证患儿充分休息;能独立行走的患儿，限制其过度活动，不可四处乱走动，以免消耗体力。注意观察患儿活动后的耐受情况。护理人员合理安排各项操作，尽量集中完成，以免间断打扰患儿的休息。患儿病情稳定后制定相应的活动计划。

3.1.3 预防肺部感染:儿童BO最常见的原因为感染，在亚洲地区以病毒和肺炎支原体感染后，尤其是腺病毒和麻疹病毒最为常见［7］。本研究中各有2例继发于麻疹病毒和腺病毒感染，与既往研究结果一致。而BO患儿因毛细支气管狭窄导致通气血流障碍，呼吸道分泌物不易排出，入侵病菌容易定居、繁殖，在局部形成感染灶，进一步加重肺损伤;此外长期口服糖皮质激素抗炎是临床上应用较为广泛的治疗方案之一，但长期口服激素类药物亦可降低患儿机体免疫力，使其易于罹患感染。本组有5例患儿因肺部反复感染而多次住院治疗。对此，尽量安排患儿住单人病室，每日开窗通风2次，每次30 min，保持室内空气清新流通，鼓励患儿家长每天早晚用温湿毛巾热敷患儿鼻部1～2 min并清洁前鼻道，2岁以上患儿进行缩唇呼吸、吹大气泡及腹式呼吸等练习，指导有效咳嗽［8］。通过这些方法，有利于呼吸道分泌物的清除和呼吸道功能的训练，可增加肺活量。在平时的健康教育中也应告知家长，在患儿患病期间应少带或避免带患儿去公共场所，注意个人卫生，尽可能降低患儿经呼吸道途径感染的概率。本组15例患儿在院期间无继发感染。

3.2 纤维支气管镜的诊治护理

3.2.1 诊治:纤维支气管镜检查是诊治小儿呼吸道疾病的重要手段［9］。在BO中纤维支气管镜检查主要用于鉴别诊断及对合并肺不张、分泌物潴留的BO患儿进行肺泡灌洗，可起到辅助治疗的目的。本研究病例中有5例患儿行纤维支气管镜检查并灌洗，均提示支气管内膜炎症，其中1例合并右肺中叶支气管开口的软化。

3.2.2 术前护理:纤维支气管镜检查前耐心与患儿及家长交流，详细讲解纤维支气管镜检查的目的、术前准备的注意事项，耐心介绍全部过程，缓解家长的紧张焦虑情绪，保持其情绪稳定。患儿术前禁食、禁水、禁药6～8 h，以免术中呕吐、发生意外。术前半小时遵医嘱肌肉注射苯巴比妥和阿托品，以起到镇静、防止迷走神经反射和减弱咳嗽反射的作用。

3.2.3 术中护理:手术室保持适宜的温度(22～24℃)，注意保暖，同时播放旋律优美的音乐，实施音乐疗法可以分散患者的注意力，帮助减轻疼痛，从而缓解应激反应，减轻患儿的焦虑状况［10］。采取以异丙酚为主的静脉复合麻醉，麻醉以患儿不咳嗽、可耐受、不挣扎、无呼吸困难为成功［11］。麻醉成功后，根据患儿年龄、体质量，5例患儿均采用德国生产的PENTAX FB－10 V(外径3.6 mm)型的纤维支气管镜，经鼻孔插入，操作过程中，密切观察患儿心率、经皮血氧饱和度，及时抽吸出痰液及肺泡灌洗液并根据医嘱留取标本送检。在操作过程中随时通过触摸、握手等身体接触方式来表达对患儿的安慰。

3.2.4 术后护理:予以心电监护及鼻导管氧气吸入4 h。嘱家长术后2 h给患儿试喂温开水，无呛咳方可进食温热流质，逐渐过渡到正常饮食，避免辛辣、烫、硬的刺激性食物，以免出血。告知患儿及家长术后可有咽痛、声音嘶哑、轻微咳嗽等症状出现。术后加强翻身拍背，以利痰液咳出［12］。5例行纤维支气管镜检查、肺泡灌洗的患儿呼吸道症状和体征均较前改善。

3.3 用药指导

3.3.1 雾化用药:本科采用的气道内雾化吸入，使用支气管舒张剂氧驱动雾化吸入，遵医嘱将支气管舒张剂万托林(0.25～0.5 mL/次)及异丙托溴铵(250μg/次)、普米克令舒(0.5 ～1 mg/次)加入氧气雾化面罩中，将氧气流量调整为4～6 L/min，驱动药液吸入气道。雾化时要随时观察患儿的面色及呼吸情况，雾化后协助患儿漱口、洗脸，防止药液沉积在口鼻腔及颜面部。

3.3.2 激素及大环内酯类药物:BO是临床少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病，按病理类型可分为缩窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎［13］。激素具有抗感染作用，并可减轻气道高反应性和继发于病毒感染的支气管狭窄［6］。大环内酯类抗生素特别是阿奇霉素具有抗菌活性之外还有抗感染特性，并可改善患儿肺功能［14］。临床上常用糖皮质激素类辅以大环内酯类药物行抗炎治疗。本研究组患儿均予积极抗感染，雾化吸入糖皮质激素、支气管扩张剂，静脉滴注甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)，疗程3～7 d，症状体征改善后改泼尼松口服序贯抗炎。静脉滴注甲泼尼龙时注意控制滴速，一般每次滴注时间＞30 min，注意观察药物疗效及副作用。阿奇霉素10 mg/kg，1次/d，口服3 d停4 d，总疗程3～6个月。用药期间指导患儿家长要注意补充患儿的营养，保证足够的能量供应，督促按时服药，不得擅自更改剂量、擅自停药。

3.4 心理护理

恐惧反应是住院儿童突出的心理现象，如这种障碍不能排除，则不利于患儿的身心健康，可影响其治疗效果［15］。有文献报道，尽量安排同1位护士照顾病童以免其因适应困难而出现焦虑不安［16］。此外，家长往往会担心患儿疾病的预后，或担心患儿病情加重、治疗效果不佳等。针对这些情况，应根据患儿的年龄、病情和家长的认知情况做好心理护理，使其配合完成治疗。本科相对固定床位护士，使患儿的护理能有延续性并能缓解对护士的恐惧感，护理过程中护士态度和蔼，爱护体贴患儿，以取得患儿及家长的信任，同时详细向家长讲解疾病的相关知识、预防措施，鼓励家长坚持治疗，并详细回答患儿家长的提问。通过这些护理措施后，家长表示理解并配合，提升了治疗效果和家长满意度。

3.5 出院指导

BO患儿病情复杂，病程长，需要做好出院指导，交代家长做好患儿的院外护理工作。患儿需要较长时间口服糖皮质激素类药物，往往依从性较差，指导家长不能擅自根据患儿症状自行停药，以免导致其反复咳嗽及喘息发作。15例患儿均购置家用雾化吸入治疗仪，遵医嘱予以气泵吸入每天2次。注意合理喂养，BO患者的能量消耗增加，需要接受足够热卡和能量的支持治疗。同时应考虑个体差异，目的是让患儿的身高、体质量达到同年龄儿童的水平。指导家长做好患儿的肺部护理，避免着凉感冒。合理安排患儿的作息时间，让患儿进行适于病情的体育锻炼。严密观察患儿的病情变化，做好呼吸科门诊随诊。

4 小结

儿童BO是临床少见而严重的慢性阻塞性肺疾病，且目前尚无明确有效的治疗方法。循证护理作为一个循环不断的过程，在实施过程中需要护理人员不断地评价效果、总结经验并加以完善。本科在成立循证小组后使用循证护理的理念针对BO患儿进行呼吸道护理、纤维支气管镜诊治护理、用药护理、心理护理、出院指导后，15例患儿均好转出院，明显促进了患儿的康复和预后，同时也使优质护理有效地体现在临床的基础护理中，缓解了家长的紧张情绪，提高了满意度，值得临床推广应用。

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