膝关节多发韧带损伤关节镜下修复与重建术后的康复护理

陈 瑛

(江苏省连云港市第一人民医院创伤骨科，江苏连云港，222000)

膝关节多发韧带损伤多由严重外伤引起，前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、内侧副韧带(MCL)及外侧副韧带(LCL)是保持膝关节稳定性的主要韧带［1］。当2条交叉韧带和至少1条外侧副韧带复合撕裂后，膝关节表现极不稳定，即出现关节脱位。合并多韧带损伤的膝关节脱位是下肢最严重的创伤之一，可导致严重的功能障碍，易伴发血管及神经损伤，若不及时手术和正确护理将导致膝关节不稳和功能障碍。关节镜下膝关节多韧带修复与重建术具有创伤小、关节黏连率低、恢复快的优点［2］，但术后若训练时机把握不好或训练不当，易发性关节黏连、关节活动受限。因此，术前、术后的康复训练对于手术治疗效果非常重要。2010年11月—2013年1月本院骨科收治10例膝关节多发韧带损伤的患者，采用关节镜下自体韧带、肌腱移植联合重建前、后交叉韧带及内侧副韧带修补等手术治疗膝关节多韧带损伤，现将本组围术期护理和术后康复护理方法及疗效观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者10例，男6例，女4例;年龄28～64岁，平均46.9岁;左膝2例，右膝8例，致伤原因均为交通意外，其中膝前、后交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤8例，膝前、后交叉韧带损伤合并外侧副韧带损伤1例，膝前、后交叉韧带损伤合并外侧副韧带损伤同时合并半月板损伤1例。本组患者在伤后2 d～3个月入院，入院时关节疼痛、肿胀，患膝关节活动受限，足背动脉搏动、各趾末梢循环及感觉均正常。术前全部患者Lysholm膝关节功能评分［3－4］为(26.90 ±5.07)分。

1.2 手术方法

手术方式均采用关节镜下取髌腱+对侧腘绳肌半腱半膜肌自体移植重建前、后交叉韧带，同时修补或重建内外侧副韧带、修补半月板。

1.3 统计学方法

应用Lysholm膝关节功能评分表，对所有患者进行术前、术后1个月、术后6个月、末次随访的 Lysholm 膝关节功能评分［5］，使用 SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，检验对比术后1个月、术后6个月及末次随访与术前评分。

2 康复护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:患者对疾病认识不足，及时评估患者及家属的心理状态，针对患者的病情、年龄、性别及接受能力，向患者介绍手术目的、方法、麻醉方式以及术后所能达到的预期效果，术后一段时间内不能行走，需进行锻炼等，必要时请同类手术患者现身说法，使患者有心理准备，树立信心，消除焦虑恐惧和轻视心理，正确看待手术，积极配合治疗［6］。

2.1.2 一般护理:做好皮肤准备及全身清洁，向患者解释术后在床上排便的必要性，指导患者练习床上排便，告知患者术前禁食水时间，防止感冒以免影响手术。术前患肢抬高15～30°促进静脉回流，同时膝关节给予冰敷，预防肿胀。

2.1.3 术前康复护理:指导患者进行患肢股四头肌等长收缩练习。直腿抬高练习，用患者能耐受的最大限度每天3组，每组抬腿10次;如果患者由于疼痛不能抬腿，可采用负向阻抗练习，先协助患者将腿抬起致90°以上，让患者再自己慢慢放下。术前因固定引起关节活动受限的，应先恢复活动范围再做手术。髋内收、外展、伸屈每日20次。以上练习为保持患者肌力，为术后康复训练做好准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理:此类手术一般采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，术后患肢用纱布棉垫弹力绷带棉花腿加压包扎，患者手术完毕返回病房后监测患者生命体征，观察切口渗血及引流情况，妥善固定引流管及负压器，保持切口负压引流通畅，观察引流液的性质和量，观察肢端末梢血运情况，术区给予冰敷，保持膝关节伸直，软枕抬高患肢10～20°以利于止血和消肿。患者手术当天引流达到100 mL以上时，延迟至48 h拔除负压引流管。疼痛护理方面，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况［7］，根据评分结果遵医嘱采取不同的止痛措施。

2.2.2 康复锻炼指导:根据手术方式和患者的个体差异制定有针对性的围术期康复计划，由主管医师和护师进行指导和分阶段随访，强调持续安全锻炼，确保康复锻炼计划完善实施。

2.2.3 早期(术后1周内)康复锻炼方法:手术当天:麻醉消退即开始指导患者活动足趾、踝关节。术后第1天:①踝关节主动屈伸锻炼即踝泵运动，踝关节用力、缓慢、全范围跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止下肢深静脉血栓有重要意义，每2 h进行1次，每次1～2组，每组20个;②等长训练，股四头肌等长收缩练习，大腿肌肉绷紧、放松运动，绷紧保持5 s，放松2 s，绳肌等长收缩练习，使用下肢抬高垫抬高患肢，足跟用力下压保持5 s，放松2 s。等长训练以不增加疼痛为前提下尽量多做，每天3次，每次2组，每组20个。术后第2天:伤口拔除引流管开始直腿抬高锻炼，逐步直腿抬高至足跟离床15 cm处，保持至力竭，每组10次，每天3组;活动髌骨:用手将髌骨上下左右推动，每个动作停留5 s，每日4次，每次1～2组，每组4个方向做15次。术后第3天:继续以上练习，同时可开始负重及平衡练习，保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，及双足前后分离，移动重心。术后第4～6天:加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。术后1周:根据情况由医生决定是否开始屈伸练习，开始屈曲练习0～60°;在患者能承受的微痛范围内，屈曲练习结束后即可冰敷20 min左右，如果患者感觉关节内明显发热、发胀，可再冰敷2～3次/d;患者若能单足站立，即可用单拐行走。

2.2.4 初期(术后2～4周)康复锻炼方法:术后2周:被动屈曲至60～70°，强化肌力练习，直腿抬高能练至6 min，如关节无明显不稳可练习在室内弃拐行走，伸展可达与健侧基本相同，开始在指导下自行练习屈曲，逐渐调整夹板至0～30°范围屈伸，并在5 d左右加大角度。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。术后3周:① 开始脱拐行走，调整夹板或护膝在0～50°范围屈伸，被动屈伸至70～80°;② 加强主动屈伸练习，强化肌力练习;③开始坐或卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛处保持10 s，稍稍放松(整个练习过程中不可完全伸直休息)休息5 s，再抱膝，反复练习20 min，每日1次。术后4周:被动屈曲达80～90°，调整夹板至可在0～70°范围屈伸。开始前后、侧向跨步练习30次/组，4组/d。患侧仍戴膝支具扶双拐行走，逐步至脱拐行走，平地力求达到正常步态行走。

2.2.5 中期(5周～3个月)康复锻炼方法:术后5～6周:①调整夹板或护膝至可在0～90°范围屈伸，被动屈伸角度应大于90°(100～110°);②开始静蹲或靠墙滑动练习，在无痛角度进行，2 min/次，间隔5 s，10次连续为 1组，2～3组/d。术后7～8周:调整夹板或护膝至可在0～110°范围屈伸，被动屈伸角度达110～130°，开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习，5 min/次，4次/d。术后10周～3个月:(可去除夹板)主被动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。每日俯卧位屈曲使足跟接近臀部(与健侧相同位置)，持续牵伸10 min/次;开始跪坐练习。主张先缓慢渐进活动，再逐渐增加活动范围［8］。

2.2.6 后期(4个月 ～6个月)康复锻炼方法:锻炼目的是为了全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复运动。开始膝绕环练习、跳上跳下练习、侧向跨跳练习，选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量)，8～12次/组，2～4组连续练习，组间休息90 s，至疲劳为止。此期间重建的韧带尚不足够坚强，故练习应循序渐进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。

3 结果

全部病例随访1周 ～24个月，平均随访(12.30 ±6.65)个月，术后均无感染发生，全部患者术前Lysholm膝关节功能评分为(26.90±5.07)分，术后 1 个月评分为(50.10 ±3.60)分，术后6个月评分为(76.90±6.35)分，末次随访时Lysholm膝关节评分为(89.50±3.81)分。术后1个月评分、术后6个月评分、末次随访评分分别与术前评分进行t检验，结果差异有统计学意义(P ＜0.01)。

4 讨论

膝关节多发韧带损伤可于关节镜下行ACL和PCL联合重建，同期行关节外韧带结构修复增强，能有效恢复关节功能［9］。术后的康复护理干预对多发韧带重建术后膝关节功能恢复、确保手术效果至关重要，制定好康复锻炼的个体计划，有利于达到康复护理的最佳效果，根据患者多发韧带损伤特点，制定个体化、有针对性的围术期康复训练计划，加强出院后持续康复训练指导，讲解具体、正确的功能锻炼方法及注意事项，如完全伸膝位支具固定2周。但钱雪梅等［10］认为术膝伸直功能位支具固定4周，无论2周或者4周期间应定时推动活动髌骨，防止膝关节黏连;不可锻炼过早，以防止因过早进行膝关节锻炼而致关节不稳。本组患者均按照康复训练计划进行，无过早锻炼，但对于锻炼过早的时间目前尚无统一说法。

本组患者在早期康复过程中，伤口全部用纱布棉垫棉花腿弹力绷带加压包扎，早期锻炼时膝关节肿胀给予冰敷，冰敷能降低皮肤、皮下和肌肉组织的温度，还可通过刺激皮肤冷感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出，抑制组织液及淋巴液的扩散，减轻局部组织肿胀;冰敷还能减慢神经传导速度，降低末梢神经敏感性，提高疼痛闽值，使局部麻痹、麻木疼痛、刺激反应被阻断，有减轻疼痛的作用，有利于术后康复［11］。此类患者最大的术后并发症就是膝关节黏连，本组患者术后末次Lysholm膝关节功能评分为(89.50±3.81)分，2例患者因未能按计划坚持膝关节康复训练，发生膝关节黏连，行膝关节松解术后继续康复锻炼，其余患者均坚持按照康复计划锻炼，根据末次随访Lysholm评分膝关节活动度良好。因此患者在执行个性化的康复计划时，必须强调坚持不懈且科学的功能锻炼，才能保证关节功能全面恢复［10］;强调肌力锻炼与关节活动度锻炼同等重要，应在关节稳定的条件下，以不觉微痛加重和不感到疲劳，能够耐受为原则，逐渐增大锻炼强度。

膝关节多发韧带损伤关节镜下修复与重建手术很重要，但对于患者膝关节功能恢复只是一方面，另一方面根据患者多发韧带损伤特点，制定个体化、有针对性的围术期康复训练计划，加强出院后持续康复训练指导，对促进多发韧带损伤修复重建术后关节功能的全面康复尤为重要。

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