综合性护理干预在高血压脑出血患者的应用

申存珍, 白玉琴, 张 素

(江苏省泰州市第四人民医院, 江苏 泰州, 225300)

脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血[1], 是病死率及致残率极高的脑卒中亚型[2]。对脑出血患者除积极有效的治疗外，严密的病情观察、细致的护理也显得至关重要，传统的常规护理已不能满足医学发展的需要。目前国内外研究[3]表明，为患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等综合措施，能显著改善预后，对患者的康复有明显的协同作用，可使患者更好地回归家庭和社会。2011年12月—2014年5月本院神经内科收治高血压脑出血患者138例，现将相关的综合护理措施报道如下。

1 临床资料

本研究共选取脑出血患者138例，诊断均符合第4届全国脑血管疾病会议修订的诊断标准，经头颅CT扫描证实为脑出血。其中男82例，女56例，年龄68～89岁，平均78.6岁，发病诱因：动态发病121例，静态发病17例；入院时伴意识障碍41例，意识清晰97例；伴失语7例，口齿不清61例，语言无障碍70例；临床表现头痛、呕吐59例；患者均伴发不同程度的肢体功能障碍。经积极治疗和精心的综合护理措施，包括严密观察病情变化、加强基础护理、康复锻炼、健康教育等，123例患者病情好转出院，12例病情无好转家属要求放弃治疗、自动出院, 3例病情恶化死亡，住院期间无护理并发症发生。

2 护 理

2.1 严密的病情观察

2.1.1 神志：神志是判断脑出血病情变化的重要指征，随着病情进展，患者逐渐出现由轻到重的意识障碍。如患者意识清醒，则提示病情轻，如入院时即呈昏迷状态或意识障碍逐渐加重，则提示病情危重，预后不良。应定时呼唤患者，观察其意识障碍程度的改变情况，是由深转浅还是由浅入深，并注意昏迷时间的长短及其间隔，有无清醒期。本研究有2例患者在发病后2～3 d病情进展，神志由清醒至模糊，最后深昏迷直至死亡。

2.1.2 瞳孔：瞳孔的变化是判断病情、有无并发脑疝的依据，主要观察瞳孔大小、形态及对光反射的改变来判断出血量和出血部位，判断有无发生脑疝及形成部位。应15～30 min观察1次，并做好记录。如一侧瞳孔散大提示同侧脑疝，双侧瞳孔缩小、发热提示桥脑出血、深昏迷，双侧瞳孔散大、光反射迟钝或消失提示患者处于临终状态。

2.1.3 体温、脉搏、呼吸、血压：脑出血患者一般体温正常或略有升高(小于38 ℃)，如体温高于38.5 ℃, 提示合并感染或中枢神经性高热。脉搏、呼吸、血压的改变与颅内压有关，颅内压增高时，表现为脉搏慢而有力，呼吸深大，鼾声呼吸，血压急剧升高，应15～30 min观察1次生命体征，做好记录，一旦出现高热，血压的急剧升高，脉搏、呼吸的速度、节律、深浅程度的改变，要立即汇报医生，给予脱水、降压，防止脑疝发生。

2.1.4 临床症状：急性期观察有无头痛、恶心、呕吐，发生脑疝或颅内压升高时，多伴有剧烈头痛、恶心、喷射状呕吐，血压短时间内升高。如呕吐物为血性液体，提示应激性溃疡的发生。长期卧床患者需注意观察有无并发肺炎、下肢静脉血栓的发生。对于保留尿管患者，观察尿液的色、质、量和性状的变化，每周检查尿常规，以防泌尿系感染。

2.1.5 实验室检查结果：脑出血急性期患者血糖升高的概率达40%, 血糖上升会使病情加重且严重损害患者的神经系统，使患者面临死亡的威胁[4]。脑出血患者早期血液中C反应蛋白含量增高与预后不良关系密切，含量越高，预后越差[5]。因此，护士应定期监测实验室检查结果，及时采取预见性护理干预措施。

2.1.6 用药后反应：脑出血患者多伴有高血压，要了解患者基础血压，一般血压<180/105 mmHg时，可先观察暂不用降压药，当血压>180/110 mmHg时，遵医嘱宜选用缓和降压药，>220/120 mmHg时宜选用乌拉地尔、尼莫地平降压。使用降压药时密切观察血压的变化，一般初始血压不宜降至过低，采用静脉注射泵或输液泵，以控制降压药的速度，应用心电监护仪，根据监护结果及时调整降压药用量。应用脱水药甘露醇时，要了解患者有无心脏疾患，避免加重心脏负担致心力衰竭，检查肾功能有无异常，如肾功能异常可改用甘油果糖或减少甘露醇与呋塞米静脉注射交替使用。使用激素易致应激性溃疡，应观察有无呕血或便血，及时、细致观察患者对药物的反应及病情变化，这对防止并发症是非常重要的。

2.2 对症处理

头痛、头昏者给予卧床休息，保持环境安静，情绪稳定。脑出血伴有缺氧、呼吸不规则时，给予吸氧，神志不清、呼吸道分泌物多时，保持呼吸道通畅，必要时机械吸痰。呕吐时将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物，防止反流误吸。高热者遵医嘱用药或物理降温，如为中枢性高热则对药物降温效果不敏感，宜选用物理降温。对昏迷患者可使用亚低温治疗，体温保持在30～34 ℃为宜[3]。脑出血早期急剧升高的血压是临床干预的重点, 6 h内血压控制在180/105 mmHg左右可减少血肿扩大[6]。

2.3 休息与安全

急性期绝对卧床休息4～6周，抬高床头15～30°，以减轻脑水肿，谵妄、躁动的患者加床栏，专人陪护，防止坠床，适当约束，防止扯脱输液管、尿管等。

2.4 基础护理

协助翻身、拍背，保持床褥平整、清洁，防止压疮和坠积性肺炎。禁食、鼻饲患者给予口腔护理，保持口腔清洁。保留导尿患者，保持会阴部清洁，每日更换尿袋和会阴护理，指导多饮水，翻身时夹管防止尿液逆流。

2.5 饮食护理

神志清楚、无吞咽障碍的患者给予清淡、易消化、富含维生素饮食，少食肥肉、动物内脏等高脂肪、高胆固醇食物。增加膳食纤维的摄入，预防便秘，如大便难解，切勿用力排便，可给予温水泡脚、腹部按摩，必要时予开塞露通便。进食呛咳者取坐位、半卧位进食，以糊状食物用汤勺将食物送至舌根部，以利于患者吞咽，待口腔内无残留食物后再送入食物。对完全不能经口进食者给予鼻饲，保持注射器卫生，食物温度以39～41 ℃为宜，每次量200 mL，间隔2 h。鼻饲时给患者采取半卧位可以预防误吸和反流[7]。

2.6 心理护理

脑卒中后忧郁发病率约占脑卒中患者的21%～50%[8]。脑出血常合并偏瘫、失语，严重影响患者的生存质量，护士应用支持、安慰、乐观的语言鼓励患者，告知患者神经功能受损可有相当程度的恢复，指导患者进行肢体和语言功能的训练，消除患者悲观、失望和自卑感，保持情绪稳定，增强其战胜疾病的信心。

2.7 康复锻炼

2.7.1 肢体功能障碍：尽早进行功能康复锻炼，一般在发病后4 d适时进行，可减少脑出血的致残率。脑出血后合并偏瘫患者卧床期间保持偏瘫肢体功能位，协助患者做床上医疗体操，如健手梳发、捏挤患手、健手击拍、交叉上举、环绕洗脸等。恢复期本科采用脑循环治疗仪，改善脑组织血液循环，其中频电流刺激还可帮助肢体功能康复。指导患者正确的行走姿势，行走过程中护士或家属陪同，防止意外发生。

2.7.2 语言功能障碍：对失语患者，初期运用肢体语言和写字板进行沟通交流，满足患者需要；恢复期可通过识字卡片、广播等，由简到繁训练语言功能。告知患者6个月内是最佳康复时间，请家属协助，循序渐进，持之以恒。

2.7.3 吞咽功能障碍：此类患者因不能进食容易产生悲观、焦虑、绝望的心理，因此必须尽早改善吞咽功能，以确保营养的供给，减少并发症[9]。可通过咽部冰刺激、唇舌操等功能训练恢复吞咽功能。

2.8 健康教育

指导患者注意保暖，季节交换时是心脑血管病的高发时段，应防止血压升高引发脑出血[10]。注意有无脑出血的前驱症状，发现剧烈头痛、头昏、肢体麻木或失语，要及时就医。平时养成良好的生活习惯，生活方式的调整不仅是高血压最可靠、最安全的治疗方案，而且对提高机体整体素质也有积极作用[11]。终止高血压膳食疗法(DASH)作为非药物治疗措施经研究证实不仅能显著降低高血压患者的血压，而且还能降低未达到高血压诊断标准人群的血压水平，对控制由高血压引起的脑出血有重大意义[12]。高血压患者应劳逸结合，避免情绪激动和高危动作，按时按量服药，不可随意停药和减量，将血压控制在理想水平，定期复诊。出院后定期电话回访，了解患者用药、康复情况，增强其规范治疗的依从性。

3 讨 论

高血压脑出血是临床上常见的一种脑血管疾病，具有起病急骤、病死率高、预后差等特点[13]。大部分患者还同时伴有多种疾病，病情危重复杂，卧床时间长，易发生各种并发症和后遗症，护理工作量大，而护理质量直接影响患者的预后。通过实施综合性护理措施，严密的病情观察，及时有效的对症处理，保证患者的休息与安全，加强基础护理、饮食护理、心理护理、康复锻炼、健康教育，可提高疗效，降低死亡率、致残率，促进患者早日康复，减轻患者及家庭负担，早日回归家庭社会。临床实践中发现，由于护理人员编制不足，忙于应付性的治疗护理，个别护士对患者的早期康复训练重视程度不够，缺乏主观能动性。因此，患者的早期康复训练尚需在今后的工作中加以重视[14]。

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