持续性镜下血尿肾活检必要性的探讨

庄永泽

血尿在临床十分常见，显微镜检查尿红细胞计数>8 000个/ml或5个/HP即可认定为血尿，依据相差显微镜尿红细胞形态学检查或红细胞容积分布曲线可将其分为肾小球性血尿与非肾小球性血尿两类。前者呈两种以上多形性变化，畸形率>70％(有学者认为>80％)、尤其芽孢型≥5％，主要由各种肾小球疾病引起；后者主要病因有；感染、结石、肿瘤、血管畸形、外伤等。随着医保的全面覆盖，常规体检的普及，持续性镜下血尿患者越来越多见，占就诊人数的比例在不断增加。此类患者往往无症状，伴或不伴微量蛋白尿，少数伴高血压，肾功能减退，在普通人群中其确切的发生率并不清楚，约0.3％～4.8％，一项国外120多万人口的流行病学调查显示，16～25岁人群中持续性单纯性镜下血尿发生率为0.3％。

持续性镜下血尿患者是否需行肾穿刺活检一直争议不断，目前认识到它是增加青少年终末期肾病(ESRD)风险的强有力独立预测因素，主张应积极进行肾穿刺活检以明确诊断和及时治疗。现结合本单位的临床实践，就此问题提出一些肤浅的见解，以供同道一起探讨。

持续性镜下血尿患者行肾活检的必要性

随着经皮肾穿刺活检技术的提高及普及，持续镜下血尿患者越来越多接受了肾活检，获得了许多客观的病理学资料。1997年我科总结了1992～1997年39例无症状肾小球血尿患者肾活检资料，证实了病理类型的多样性，可为IgA肾病(IgAN)(51.9％)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、轻微病变(MCGN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)等，提出此类患者有必要进行肾活检，几乎与国外同步。

上述患者肾活检必要性理由有：(1)仅凭血尿程度无法判断肾脏病变程度，必须依靠肾活检才能确诊。(2)病理类型多样，以IgAN为主，国外216例肾活检结果显示慢性肾小球肾炎137例(占63.4％，以IgAN和MsPGN为主)、薄基膜肾病(TBMN)56例(25.9％)及正常者23例(10.7％)；国内104例资料显示IgAN 63例(60％)、MsPGN 20例(23％)、MCGN 15例及FSGS 6例，说明至少半数以上病变较重。(3)随访资料显示此类患者预后并不乐观，需要早期肾活检及干预治疗，以改善预后。135例单纯性镜下血尿而确诊的中国IgAN患者经过(92±28)月随访仅16例血尿消失，32％伴高血压、20％发生肾功能不全；国外一组3 690例持续镜下血尿患者经(21.88±6.74)年随访，与无持续镜下血尿者相比，其ESRD风险比为32.4∶ 1。(4)肾移植供者若伴镜下血尿，需行肾活检以明确其是否合适供肾，有报道10例准捐赠者经肾活检后仅4例进行了捐肾。(5)已婚未育女性患者需评估妊娠风险。(6)儿童患者怀疑TBMN与Alport综合征者需行肾活检以鉴别，两者预后差别较大，要依据电镜与肾组织Ⅳ型胶原α1、α3、α5检测做出准确的鉴别诊断。

持续性镜下血尿患者行肾活检的指征

尽管主张此类患者应行肾活检，但在实践中不可能也没必要对所有此类患者进行肾活检。持续性镜下血尿伴以下情况者应积极考虑肾活检：(1)初检时或随访中伴微量白蛋白者(尿白蛋白/肌酐比值>30 mg/g或24h尿白蛋白定量>30 mg/d或尿白蛋白排泄率>20 μg/min)或蛋白尿(尿蛋白定量>0.3 g/d)；(2)病程中出现发作性肉眼血尿；(3)伴高血压者；(4)肾功能轻度减退，即eGFR 60～90 ml/(min·1.73m2)或血胱抑素C轻度升高；(5)血IgA水平升高或IgA/C3比值高；(6)移植肾准捐献者；(7)已婚未育女性，需评估妊娠对肾脏病变影响者；(8)有家族聚集现象；(9)伴乙型肝炎病毒携带者；(10)伴肾小管间质损害证据，如尿NAG酶、尿溶菌酶、尿β2微球蛋白升高、尿比重低、夜尿多、尿酸化功能异常、急性肾损伤新的生物学标记物(NGAL、KIM-1、IL-18等)阳性者。当然，肾活检前必须确定为肾小球性血尿，彩超排除左肾静脉压迫综合症。

持续性镜下血尿患者肾活检后的治疗策略

对持续性镜下血尿者治疗目前缺乏随机对照研究，那么肾活检后应如何治疗呢？治疗策略主要依据其病理类型、有无局灶节段硬化、肾间质纤维化程度、有无微量蛋白尿或蛋白尿程度等因素。MCGN、TBMN者可不予治疗；MsPGN或IgAN伴微量白蛋白尿或蛋白尿者则可予ACEI或ARB，伴新月体形成或系膜增生明显者可用小剂量雷公藤多苷0.5～1.0 mg/(kg·d)或来氟米特(10～20 mg/d)或短程中小剂量激素；MsPGN与IgAN伴FSGS或肾间质纤维化者、FSGS者可予ACEI或ARB抑制其进展；伴高血压者则参考KDIGO高血压指南予降压治疗；病程中有发作性肉眼血尿，且与扁桃体炎有关者可行扁桃体切除，部分患者会取得较好的疗效。此外，治疗上要注意湿热症或血瘀症的处理，可选择血尿安、黄葵胶囊、杞菊地黄丸或活血通脉胶囊等。还应避免过度劳累、避免高蛋白饮食、禁食油炸辛辣食物及中医认为的发物或热性食物(狗肉、羊肉、牛肉、鸡肉、鹿肉、龙眼、荔枝等)，养成良好生活习惯。

综上所述，持续性镜下血尿患者应在掌握上述指征情况下积极行肾活检，以明确诊断、指导治疗、判断预后、评估妊娠风险、确定捐肾供者能否供肾等，旨在改善此类患者的预后。