中西医改善子宫内膜容受性的治疗概况

黄 羚刘雁峰江 媚

（1北京中医药大学，北京，100029；2北京中医药大学东直门医院妇科，北京，100700）

中西医改善子宫内膜容受性的治疗概况

黄 羚1刘雁峰2江 媚1

（1北京中医药大学，北京，100029；2北京中医药大学东直门医院妇科，北京，100700）

系统回顾了近12年改善子宫内膜容受性的国内外文献，从中医学及现代医学两个角度总结改善子宫内膜容受性的治疗概况，认为中医以补肾治疗为主，兼顾活血、健脾、疏肝等；现代医学改善子宫内膜容受性多从增加子宫内膜厚度和改善内膜血流等方面着手；中西医结合治疗子宫内膜容受性低的效果较好，且西药的不良反应被降低，但是目前尚无规范的治疗方案。

子宫内膜容受性；体外受精-胚胎移植；中西医治疗；综述

近30多年来，尽管体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET）技术在促排卵、取卵、受精和胚胎培养等方面都取得了很大进展，但是最终妊娠率却仅有30%左右［1］。研究表明［2］，胚泡着床障碍是导致IVF-ET妊娠率低的主要原因之一，而子宫内膜容受性低下又是胚泡着床障碍的主要因素之一。所以改善子宫内膜容受性就成为提高IVF -ET最终妊娠率亟待解决的关键问题之一。但是目前尚无统一、标准的改善子宫内膜容受性的措施［3］，故本文将改善子宫内膜容受性的各种措施做一综述，以期为子宫内膜容受性低下的治疗提供一定的理论依据。

1 中医治疗进展

古代医籍中并无子宫内膜容受性的相关描述，更无描述子宫内膜容受性低下治疗方法的相关内容，但是随着社会的经济及医疗水平飞速发展，因子宫内膜容受性低造成IVF-ET失败而求助于中医的患者日益增多，所以子宫内膜容受性这一概念也逐渐被纳入中医视野，并涌现大量的相关文献报道，故本文将近年来中医药改善子宫内膜容受性低下的措施综述如下。

1.1 中药治疗

1.1.1 补肾为主，兼顾活血 张华等［4］认为补肾活血方可协同CC/hCG增强子宫内膜CTmPNA表达而改善子宫内膜容受性，有利于胚胎着床和提高临床妊娠率。宋殿荣等［5］通过建立胚泡着床障碍模型的实验研究证实补肾活血中药能明显改善大鼠子宫内膜表面胞饮突的发育，并能提高子宫内膜整合素αvβ3mRNA的表达，有助于子宫内膜容受性的建立。顿文亮等［6］应用补肾助孕方（由赤芍、山药、菟丝子、白芍等8味中药组成）改善子宫内膜发育，从而起到助孕作用。肖承悰教授自拟方二补助育汤（由骨碎补、补骨脂、巴戟天、桑寄生、续断、制首乌、鸡血藤、郁金、川牛膝、葛根、升麻等组成）有效地提高了再次IVF-ET妊娠的成功率，获得了满意的临床疗效［7］。肾主生殖，为先天之本，肾精不足则冲任匮乏，不能摄精成孕。胞脉、胞络瘀阻则冲任不畅，终导致不孕，所以补肾活血法对于改善子宫内膜容受性显得尤为重要。

1.1.2 补肾为主，兼顾健脾 曹蕾等［8］通过观察助孕丸对复发性流产患者子宫内膜容受性的干预作用，发现补肾健脾中药复方助孕丸能够有效增加患者子宫内膜厚度，降低子宫动脉阻力指数（Resistant Index，RI），改善子宫内膜容受性。脾主运化，为后天之本，能运化水谷精微而化生气血。肾为先天之本，肾气充盛，肾藏精功能正常，则子宫得肾中精气充养，才能正常发挥其生理功能，脾胃化生的气血，既充养肾精，同时又通过经络联系输注子宫，维持子宫的正常功能。故补肾健脾之法对于子宫内膜容受性的建立具有重要作用。

1.1.3 补肾为主，兼顾疏肝 邓伟民等［9］通过对82例行周期标准长方案IVF-ET患者临床观察，发现运用益气血补肝肾法能提高子宫内膜容受性，从而提高胚胎种植率。苏念军等［10］认为阿胶能增加诱导排卵助孕周期的子宫内膜的厚度并能改善子宫动脉血供。肾主生殖，肝藏血，肝肾同源，肾气充盛，肝血充足，天癸分泌，注于冲任，冲任盛通，男精溢泻，女经调畅，阴阳和合，两精相搏，方能妊娠。故调补肝肾法为改善子宫内膜容受性的治疗大法之一。

1.2 针刺治疗 针灸对于改善子宫内膜容受性也有辅助作用，如李玉等［11］观察经皮穴位电刺激对行IVF -ET患者的子宫内膜容受性的影响发现其能促进子宫内膜生长，推测针刺能改善子宫内膜血供，调节血清雌激素水平从而改善子宫内膜容受性，促进胚胎着床，提高临床妊娠率。

1.3 其他治疗法 研究显示［12］，中药熏蒸具有药物和热疗的双重作用，在温热刺激下，局部血液循环加强，新陈代谢增强，从而使组织营养状况得到改善。赖毛华等［13］将64例多囊卵巢综合征患者分成对照组及治疗组，治疗组应用克罗米芬联合中药（桃红四物汤）治疗，对照组单纯应用克罗米芬促排卵，结果显示，治疗组子宫内膜明显厚于对照组（P＜0.05），且治疗组临床妊娠率明显高于对照组（P＜0.05）。故中药（桃红四物汤）熏蒸可促进子宫内膜生长，从而提高子宫内膜的容受性。

2 现代医学治疗进展

目前子宫内膜容受性低下的病因并不清楚，且其具体机制不明确，因此现代医学改善子宫内膜容受性的措施多从增加子宫内膜厚度和改善内膜血流等方面着手。

2.1 药物治疗

2.1.1 激素类药物 郭秋琼等［14］通过对30例不明原因不孕妇女随机分为2组，试验组采用克罗米芬（Clomiphene Citrate，CC）联合补佳乐治疗，对照组采用CC治疗。结果显示试验组子宫内膜雌激素受体（Estrogen Receptor，ER）、孕激素受体（Progesterone Receptor，PR）含量较对照组升高。表明通过补充外源性雌激素可以改善CC诱导排卵时所致子宫内膜发育欠佳。CC因其抗雌激素作用而直接影响子宫内膜发育，降低子宫内膜容受性［15］。所以临床多补充雌激素来对抗CC的不良反应，从而调整子宫内膜厚度。

黄向红等［16］通过发现生长激素（Growth Hormone，GH）联合阿司匹林较单用阿司匹林在增加内膜厚度、提高舒张早期切迹存在率及内膜血流存在率等方面具有显著优势，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验研究表明［17］，GH可以增强着床期子宫内膜LIF、αvβ3及MMP-9的表达，从而改善子宫内膜容受性。

2.1.2 抗凝药物 Waldenstrom等［18］对1 380例接受IVF患者进行临床随机对照观察，发现阿司匹林（aspirin）组活产率较对照组高（有显著性差异）。然而Frattarelli JL等［19］通过对1 250例接受IVF治疗的卵巢低反应患者的研究，发现小剂量阿司匹林并不能提高胚胎植入率。已证实子宫血供缺乏将导致IVF患者妊娠率下降［20］。阿司匹林能改善卵巢和子宫内膜的血流灌注，从而改善子宫内膜的容受性，提高妊娠率。目前大多数学者对低剂量的阿司匹林改善ER的作用是肯定的，但治疗剂量及用药途径并不统一。

2.1.3 其他药物 Simon等［21］证实应用促性腺激素释放激素拮抗剂（Gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-ant）治疗的患者子宫内膜较应用GnRH -a的患者更接近自然发育状态。通过竞争性结合内源性GnRH受体，直接与GnRH竞争促性腺物质细胞膜上的受体，降低促性腺激素和性激素水平，且与传统的GnRH-a相比不良反应较少。

Paulson等［22］学者用米非司酮来拮抗过早出现的高孕激素作用，以矫正内膜的过早黄素化及恢复内膜容受性。推测米非司酮能与孕激素受体结合阻断孕激素作用，导致胞饮突提前出现，使胚胎发育和子宫内膜着床期发育不同步，并且其能阻碍ER过早形成。

苏念军等［23］用昔多芬（sildenafil），商品名万艾可（viagra）治疗50例促排卵周期中子宫内膜生长不良的不孕患者，证实其能促进子宫内膜生长、改善子宫内膜容受性，利于胚胎着床。近年来有学者根据万艾可的作用机理，将其应用于子宫内膜生长不良的辅助生育治疗中。

丁小红等［24］认为山莨菪碱合并氯米芬能够增加子宫内膜厚度及内膜RI，改善子宫内膜容受性，提高孕卵着床率和妊娠率。研究显示山莨菪碱能调节神经体液因子、改善微循环等作用。

目前研究认为，芳香化酶抑制剂能促进子宫内膜生长，改善子宫内膜容受性，增加胚胎着床率［25］，但对其是否增加临床妊娠率的问题仍有分歧，需要作进一步研究及探讨。

2.2 手术治疗

2.2.1 机械刺激法 有学者认为［26］于中晚卵泡期，用小号刮匙搔刮刺激子宫内膜各壁，在一定程度上能改善子宫内膜容受性，但其作用机制不甚清楚。且近年来，国内外学者［26-30］已有将子宫内膜局部修整或搔刮术用于治疗C型子宫内膜以及子宫内膜息肉患者，结果均显示能够提高IVF-ET周期患者子宫内膜容受性及胚胎着床率。

2.2.2 子宫输卵管造影法 朱小凤［31］子宫输卵管造影治疗29例过薄型子宫内膜不孕患者显示内膜厚度能明显增加。用子宫输卵管造影来改善子宫内膜容受性是一种全新的尝试，其作用机制尚不明确。可能与造影剂对宫腔有机械冲洗及分离宫腔粘连的作用有关。另外，泛影葡胺造影剂中的碘具有杀菌作用，能促进炎症的吸收，从而使内膜增厚。

2.2.3 输卵管积水手术 李瑾等［32］通过实验证实，输卵管积水降低了种植窗期子宫内膜白血病抑制因子（Leukemia Inhibitory Factor，LIF）、整合素αvβ3的表达水平，并且LIF和整合素αvβ3降低可能是影响输卵管积水患者子宫内膜容受性的重要因素，而输卵管积水手术可以改善种植窗期子宫内膜LIF及整合素αvβ3的表达，从而改善子宫内膜容受性。

3 中西医结合治疗进展

中西医结合治疗IVF-ET失败患者，其受孕率明显高于单用西药者，西药的不良反应被降低，不易产生耐药性，并且可以改善患者免疫功能。但是目前其机理探讨较少，且尚无规范的治疗方案。

3.1 中药联合补佳乐 姚慧兰等［33］采用中药（暖宫育胎方）联合小剂量补佳乐，应用于克罗米芬促排卵治疗不孕症，发现中药联合西药组较单用西药组子宫内膜厚度明显增加，子宫动脉的搏动指数（Pulse Index，PI）值明显下降，妊娠率明显增高，流产率降低（P＜0.05）。推测中西医结合治疗能减轻甚至消除克罗米芬的抗雌激素样作用，利于卵泡发育，促进子宫内膜发育，改善内膜局部微环境，提高子宫内膜容受性，从而提高临床妊娠率。

3.2 中药联合黄体酮 徐淑萍［34］通过对采用中药（补肾汤）联合黄体酮治疗黄体功能不全性不孕症患者的临床观察发现中西医结合治疗黄体功能不全性不孕症有较确切的临床疗效，其机制可能与改善黄体功能、提高子宫内膜容受性有关。

4 小结

改善胚胎质量和子宫内膜容受性是提高临床妊娠率的两大关键所在，也逐渐成为世界性生殖医学系统研究的焦点和难点。子宫内膜容受性的作用机制还不能完全明确，所以子宫内膜容受性低下的治疗方案也尚不完善。目前中医多以补肾为主，取得了较满意的临床疗效，现代医学多从补充激素增加子宫内膜厚度，小剂量的阿司匹林改善子宫内膜血流，但是具体用药剂量及时间还是无统一标准，且西药不良反应较多，所以应用受到限制。中西医结合治疗效果较单独应用西药效果显著，且不良反应少。然而根据现有的研究尚不能得出统一的评价子宫内膜容受性的标准，更无完善的改善措施，这些都有待我们在临床工作及实验研究中不断摸索、积累和总结。

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（2013-10-10收稿 责任编辑：曹柏）

Literature Review of Improving Endometrial Receptivity by Traditional Chinese Medicine and W estern Medicine

Huang Ling1，Liu Yanfeng2，Jiang Mei1
（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beiijng 100029，China；2 Department of Gynecology，Dongzhimeng Hospital，Beijing 100700，China）

A systematic review of research papers published in past12 yearswas conduecteed on endometrial receptivity improvementby traditional Chinesemedicine and westernmedicine.We have found that themain treatment of traditional Chinesemedicinewas invigorating kidney，combined with activating blood，strengthening spleen，soothing liver and so on；while the main treatment of western medicine was based on increasing endometrial thickness and activating blood flow in endometrium.The combined use of traditional and western Medicines was effective for improving low endometrial receptivity，reducing adverse reactions resulting from mono western therapy，but there has not been any standard treatment regimen up to now.

Endometrial receptivity；In Vitro Fertilization-Embryo Transfer；Integrative Traditional Chinese Medicine and Western Medicine；Literature Review

R271.9；R711

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.10.041

国家自然科学基金资助项目（编号：81273789）

黄羚（1991—），女，2009级中医教改班，研究方向：中医药防治女性不孕症、月经不调等，E-mail：j8k9lh＠126.com

刘雁峰（1963—），女，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：中医药防治女性不孕症、月经不调、更年期综合征等，E-mail：liuyaf8888＠sina.com